Торакоабдомінальна політравма із домінуючим ушкодженням грудей (клініко-епідеміологічне, клініко-експериментальне та клінічне дослідження)

Abstract

При виконанні дисертаційного дослідженні була реалізована наукова концепція послідовного дедуктивного з’язку окремих етапів наукового пошуку. Проведене узагальнення результатів аналітичного огляду наукових джерел інформації дозволило сформувати, обґрунтувати і уточнити актуальність та задачі дослідження. Всебічний широкомасштабний ретроспективний клініко- епідеміологічний прорівняльно-співвідносний аналіз медичних карток стаціонарних хворих дозволив виявити ключові клінічні проблеми в системі надання хірургічної допомоги при політравмах. Подальший науковий синтез, попередньо отриманих результатів досліджень, дозволив розробити нові та удосконалити існуючі технології лікування торакоабдомінальної політравми. Серія експериментальних досліджень проведена з метою обґрунтування запропонованих нових методів та пристроїв для лікування торакоабдомінальної політравми. При проспективному спостереженні за пацієнтами із торакоабдомінальною політравмою, у яких застосовані дисертаційні новації, була проведена критична аналітична оцінка наслідків лікування у порівнянні із конгруентною контрольною групою. Мета дослідження полягала у покращенні наслідків хірургічного лікування постраждалих із торакоабдомінальною політравмою і домінуючим ушкодженням грудей на основі розробки нових і удосконалення технологій оперативного лікування, що існують. При всебічному і ретельному клініко-епідеміологічному досліджені із застосуванням кластерного аналізу, на значному дослідницькому масиві, а саме 3 2009 клінічних випадках торакоабдомінальної травми, було встановлено її структурований характер. Таким чином ідентифіковано три рандомізовані клініко-нозологічні групи, що характеризуються наявністю домінуючого ушкодження однієї із анатомо-функціональних ділянок і, відповідно, мають торакальний (84,4%), абдомінальний (8,9%) і нейрохірургічний (6,7%) профіль. Поглиблений аналіз клініко-епідеміологічного масиву, з позиції об’єктивної оцінки тяжкості ушкоджень, у виявлених клініко-нозологічних групах, дозволив встановити, що на політравму припадає 15,4%. Серед постраждалих, які загинули політравма становила 60,1%, тоді як серед пацієнтів, які вижили політравма зустрічалася лише у 4,6%. При кластерізації клініко-епідеміологічних масивів пацієнтів, які загинули і вижили, було виявлено різну кількість клініко-нозологічних груп, але по три групи у кожному із масивів були ідентичними за своїм клінічним профілем та ієрархічною структурою поєднаної травми. Виявлені закономірності створили передумови для визначення ризикстворюючих факторів летальних наслідків та клінічних результативних ризиків летальних наслідків торакоабдомінальної політравми на рандомізованих засадах. Таким чином було встановлено, що ризикостворюючими факторами несприятливих наслідків перебігу торакоабдомінальної політравми виступають наявні тяжкі травми голови та скелета, при цьому клінічні результативні ризики летальних наслідків торакоабдомінальної політравми для ушкоджень грудей і голови мають критичний рівень 1,0 і 0,84 відповідно, ушкодження тазу і живота - суттєвий рівень 0,32 і 0,29 відповідно, ушкодження хребта – не суттєвий рівень 0,19, ушкодження кінцівок – мінімальний рівень 0,06. Аналіз предикторів несприятливого перебігу торакоабдомінальної політравми, виявлених при клініко-епідеміологічному дослідженні, вказав на необхідність проведення ретроспективного порівняльного аналізу ефективності застосування оперативно-тактичних заходів при поєднаній торакоабдомінальній травмі та політравмі. Таким чином було встановлено, що торакальний оперативний прийом у пацієнтів із політравмою не відрізнявся від 4 такого у пацієнтів без політравми (р>0,05). В подальшому було встановлено, що абдомінальний оперативний прийом у цих підгрупах був диференційованим (р<0,05), але 23,5% лапаротомій носили експлоративний характер, а оперативні прийоми на грудях і животі мали низьку узгодженість між собою. Проведений поглиблений і критичний ретроспективний порівняльний аналіз ефективності застосування абдомінального оперативного прийому дозволив встановити критерії відмови від експлоративних лапаротомій при торакоабдомінальній політравмі. Такими слід вважати об’єм гемоперитонеума до 500 мл із локалізацією в межах 1-2 ділянок черевної порожнини на фоні гемодинамічно стабільного профілю пацієнтів.Для визначення перспективних напрямків розробки і впровадження в клінічну практику нових технологій лікування ушкоджень грудей був проведений кінематичний аналіз флотації груднино-ребрового каркасу. Таким чином було встановлено, що флотуючий фрагмент грудей – це механізм з умовно-пружинним розвантаженням, тому кінематична ланка (фіксатор) яка буде усувати його патологічні рухи повинна мати шарнірне з’єднання, а оптимальний спосіб позавогнищевого встановлення фіксатора повинен відповідати консольному принцу побудови конструкцій. Виходячи із отриманих біомеханічних передумов, шляхом інтелектуального пошуку із об’єднанням емпіричних та дедуктивних процесів, були розроблені пристрої та новітня методологія оперативного лікування ушкоджень груднино-ребрового каркасу: 1) пластина-стрижень, 2) спосіб кріплення апаратів зовнішньої фіксації на груднино-ребровому каркасі, 3) спосіб екстраплеврального позавогнищевого металоостеосинтезу груднини, 4) спосіб екстраплеврального позавогнищевого металоостеохондросинтезу ребер. Узагальнено, новітня методологія оперативного лікування ушкоджень груднино-ребрового каркасу полягає у проведені в товщі грудної стінки через відламки елементів груднино-ребрового каркасу травматологічних спиць та фіксацією на них за шарнірним принципом розроблених пластино-стрижнів, які 5 екстраплеврально позавогнищево моделюються у компресійно-дистракційні апарати зовнішньої фіксації за консольним принципом. Для встановлення об’єктивних переваг нової технології лікування ушкоджень груднино-ребрового каркасу порівняно із уже існуючими, в експериментальних умовах були вивчені характеристики жорсткості біомеханічної системи фіксатор-кістка. Так при застосуванні апарату зовнішньої фіксації змодельованого за консольним принципом та фіксованого шарнірними з’єднаннями із відламками ребер фізіологічна жорсткість груднино-ребрового каркасу відновлювалася на 93% (р<0,05), тоді як при застосуванні металоостеосинтезу інтрамедулярними спицями і накісними пластинами цей показник становив леше 10% та 21% від природної жорсткості відповідно (р<0,05). Впровадження удосконаленних і розроблених хірургічних методів лікування торакоабдомінальної політравми в клінічну практику, на основі отриманих результатів клініко-епідеміологічних та клініко-експериментальних даних із впровадження концепцій єдиного торакоабдомінального оперативного прийому та «реанімаційної хірургії», призвело до суттєвого покращення наслідків хірургічного лікування постраждалих із торакоабдомінальною політравмою і домінуючим ушкодженням грудей. Найбільш значимі результати представлені збільшенням випадків екстраплеврального доступу при лікуванні торакального компоненту травми із 20,5% до 72,0% (р<0,05), зменшенням кількості торакотомій із 45,3% до 12,0% (р<0,05), збільшенням кількості мініторакотомій від 2,6% до 16,0% (р<0,05); збільшенням питомої ваги випадків радикального оперативного лікування флотації шляхом металоостеосинтезу із 46,2% до 96,0% (р<0,05), запровадженням більш широкої інвазивної діагностики гемоперитонеуму із 41,0% до 76,0% (р<0,05). Окрім цього у основній клінічній групі була запроваджена хірургічні технології неоперативного лікування травм паренхіматозних органів (16,0%) та реанімаційних торакотомій (8,0%), яких не було у групі порівняння. Також 6 з’явилися випадки успішного лікування травм, які раніше вважалися смертельними, а саме травматичні розриви аорти і серця. При аналізі безпосередніх результатів наслідків лікування постраждалих із торакоабдомінальною політравмою і домінуючим ушкодженням грудей у яких застосовані нові і удосконалені технології оперативного лікування, було встановлено факти зниження летальності із 35,9% до 12,0% (р<0,05), збільшення частоти неускладненого перебігу політравми із 7,7% до 20,0% (р<0,05) та зниження частота розвитку танатогених ускладнень із 30,8% до 8,0% (р<0,05).