Клініко-патогенетичні особливості та лікування хронічного гастриту у хворих на цукровий діабет 2 типу

Abstract

Радіонова Т.О. Клініко-патогенетичні особливості та лікування хронічного гастриту у хворих на цукровий діабет 2 типу. – Кваліфікаційна наукова праця на правах рукопису. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора філософії за спеціальністю 222 – Медицина. – Українська медична стоматологічна академія, МОЗ України, Полтава, 2020. Актуальність. Протягом останніх десятиліть зростає увага до проблематики коморбідної патології. Цукровий діабет 2 типу та його ускладнення залишаються у центрі уваги клініцистів та науковців усього світу. За різними даними, до 90% хворих на цукровий діабет мають гастроентерологічні скарги, що свідчить про часту асоціацію цукрового діабету із захворюваннями органів шлунково-кишкового тракту. У хворих на цукровий діабет розвиваються специфічні функціональні та структурні зміни шлунку, проте залишається недостатньо вивченим як впливає наявність порушень вуглеводного обміну на перебіг хронічного гастриту. Зважаючи на недостатню клінічну ефективність існуючих лікувальних стратегій, у тому числі стандартної антихелікобактерної терапії, у хворих на цукровий діабет 2 типу, актуальним залишається питання розробки нових терапевтичних підходів з урахуванням патогенетичних особливостей перебігу хронічного гастриту за умови його поєднання із цукровим діабетом 2 типу. Мета дослідження – підвищити ефективність лікування Helicobacter pylori-асоційованого хронічного гастриту у хворих із цукровим діабетом 2 типу на підставі вивчення клініко-патогенетичних особливостей перебігу синтропії шляхом включення еупатіліну на фоні потрійної антихелікобактерної терапії та пробіотика. Завдання дослідження: визначити клінічні особливості перебігу захворювань верхніх відділів шлунково-кишкового тракту у хворих на цукровий діабет 2 типу у порівнянні з хворими на цукровий діабет 1 типу; провести аналіз клініко-ендоскопічних змін у хворих на хронічний гастрит у залежності від наявності супутнього цукрового діабету 2 типу та інфекції H.pylori, а також вивчити вплив H.pylori та синдрому надмірного бактеріального росту на характер клінічних проявів; дослідити стан системи антиоксидантного захисту та вираженість ендогенної інтоксикації у хворих на хронічний гастрит у залежності від наявності супутнього цукрового діабету 2 типу та інфекції H.pylori; вивчити стан резистентності слизового бар’єру та морфологічні зміни слизової оболонки шлунку у хворих на хронічний гастрит у залежності від наявності супутнього цукрового діабету 2 типу та інфекції H.pylori; оцінити зміни у системі оксиду азоту у хворих на хронічний гастрит у залежності від наявності супутнього цукрового діабету 2 типу та H.pylori; вивчити вплив поєднання хронічного гастриту та цукрового діабету 2 типу на психоемоційний стан та фізичний статус хворих за шкалою SF-36; обґрунтувати доцільність призначення еупатіліну на фоні стандартної потрійної антихелікобактерної терапії хворим на H.pylori-асоційований хронічний гастрит та супутній цукровий діабет 2 типу. Методи дослідження: загально-клінічне обстеження хворих, оцінка стану ментального та фізичного здоров’я за допомогою опитувальника SF-36; біохімічні дослідження – визначення рівня глюкози, глікозильованого гемоглобіну, вмісту окисно-модифікованих білків, N-ацетилнейрамінової кислоти, фукози, не зв’язаної з білками, молекул середньої маси, нітритів, активності каталази, сумарної, конститутивних та індуцибельної синтаз оксиду азоту у сироватці крові, фекального антигену Н.pylori; інструментальні методи дослідження – дихальний водневий тест з глюкозою, верхня ендоскопія з одномоментною рН-метрією та біопсією. Вивчали гістологічні препарати слизової оболонки шлунку, проводили морфометрію (вимірювали середню товщину слизової оболонки шлунку, глибину шлункових ямок, визначали співвідношення між паренхіматозним та стромальним компонентами залоз шлунку). Обстеження здійснювалось до початку лікування, через 1 та 3 місяці після лікування. Наукова новизна одержаних результатів. Продовжено вивчення клінічного перебігу хронічного гастриту на фоні цукрового діабету 2 типу. Вперше визначені клініко-патогенетичні особливості перебігу хронічного гастриту у хворих на цукровий діабет 2 типу у порівнянні з хворими на цукровий діабет 1 типу та особами без супутнього цукрового діабету з урахуванням їх H.pylori-статусу та наявності синдрому надмірного бактеріального росту. Вперше виявлено, що на спектр гастроінтестинальних симптомів у хворих на хронічний гастрит у поєднанні з цукровим діабетом 2 типу статистично достовірно впливає інфекція H.pylori та синдром надмірного бактеріального росту. У дисертаційній роботі продемонстровано, що поєднання таких факторів, як цукровий діабет 2 типу та інфікування H.pylori, здатні потенціювати дисбаланс у системах оксиду азоту, про- та антиоксидантного захисту, суттєво послаблювати резистентність слизового бар’єру шлунку, а також викликати метаболічну ендогенну інтоксикацію. Вперше доведено, що поєднання хронічного гастриту з цукровим діабетом 2 типу призводить до зниження якості життя хворих не лише за рахунок погіршення психоемоційного статусу, але й різкого порушення сприйняття їх фізичного здоров’я. Знайшло подальшого розвитку обґрунтування доцільності призначення еупатіліну у хворих на H.pylori-асоційований хронічний гастрит із супутнім цукровим діабетом 2 типу. Розроблено спосіб оптимізації антихелікобактерної терапії із додаванням пробіотика та еупатіліну. Доведено, що запропонована комбінація препаратів у хворих на H.pylori-асоційований хронічний гастрит та цукровий діабет 2 типу дозволяє вплинути на основні патогенетичні механізми уражень слизової оболонки шлунку. Практичне значення одержаних результатів: проведене дослідження дало змогу визначити клінічні, ендоскопічні та патогенетичні особливості перебігу хронічного гастриту у хворих на цукровий діабет 2 типу у залежності від їх H.pylori-статусу та оптимізувати лікувальну тактику ведення хворих на H.pylori-асоційований хронічний гастрит у поєднанні з супутнім цукровим діабетом 2 типу шляхом впливу на додаткові патогенетичні ланки формування уражень шлунку на фоні цукрового діабету 2 типу. Показано, що хворим на H.pylori-асоційований хронічний гастрит та супутній цукровий діабет 2 типу доцільно додатково призначати еупатілін на фоні стандартної потрійної антихелікобактерної терапії з пробіотиком, що дозволяє підвищити клінічну ефективність лікування із досягненням тривалої клінічної ремісії, покращити стан вуглеводного обміну, системи оксиду азоту, антиоксидантного захисту та слизової оболонки шлунку. Отримані результати мають теоретичне та практичне значення у наступних галузях медицини: терапії, сімейній медицині, гастроентерології, ендокринології. Результати. Цукровий діабет 2 типу є фактором ризику безбольового перебігу уражень гастродуоденальної зони (RR=2,92; 95%CI 1,18-7,26; p<0,05), тоді як цукровий діабет 1 типу є фактором ризику виникнення епігастрального больового синдрому (RR=1,74; 95%CI 1,02-3,00; p<0,05). У хворих на цукровий діабет 2 типу зростає також ризик безбольового перебігу, зокрема, хронічного гастриту (RR=4,70, 95%CI 2,57-8,60; p<0,05), що відбувається за рахунок супутньої діабетичної нейропатії (RR=1,53, 95% CI 1,10-2,14; p<0,05). Наявність цукрового діабету 2 типу підвищує ризик виникнення H.pylori-позитивного хронічного гастриту (RR=1,29, 95%CI 1,04-1,59; p<0,05), який, на відміну від H.pylori-негативного хронічного гастриту, асоціюється із зростанням частоти епігастрального болю (RR=2,51, 95%CI 1,01-6,27; p<0,05) та синдрому надмірного бактеріального росту (RR=1,71, 95% CI 1,28-2,30; p<0,05), який у свою чергу, характеризується переважанням у клінічній картині симптомів метеоризму (RR=3,27, 95%CI 1,48-7,20; p<0,05) та нудоти (RR=1,96, 95%CI 1,16-3,32; p<0,05). Цукровий діабет 2 типу у хворих на хронічний гастрит – фактор ризику погіршення їх ментального здоров’я за рахунок показників життєздатності (RR=2,26, 95% CI 1,59-3,21; p<0,05) та соціального функціонування (RR=1,27, 95% CI 1,06-1,53; p<0,05), а також фізичного здоров’я (RR=3,04, 95% CI 1,91- 4,86; p<0,05) за рахунок показників фізично-рольового функціонування 5 (RR=1,90, 95% CI 1,50-2,39; p<0,05), фізичного болю (RR=1,25, 95% CI 1,09-1,45; p<0,05) та загального сприйняття здоров’я (RR=1,30, 95% CI 1,09-1,57; p<0,05). Поєднання позитивного H.pylori-статусу та цукрового діабету 2 типу викликає дисбаланс у про- та антиоксидантній системах: у сироватці крові у 1,3 рази (p<0,05) зростає активність каталази та у 1,3 рази (p<0,05) підвищується вміст окисно-модифікованих білків, що потенціює розвиток ендогенної інтоксикації та супроводжуються збільшенням вмісту молекул середньої маси у 1,1 рази (p<0,05) порівняно з хворими на H.pylori-негативний хронічний гастрит без супутнього цукрового діабету. У порівнянні з пацієнтами, що мали H.pylori-негативний хронічний гастрит без ознак порушень вуглеводного обміну, найбільш виражене зростання у сироватці крові показників резистентності слизового бар’єру шлунку спостерігається у хворих на H.pylori-асоційований хронічний гастрит та цукровий діабет 2 типу: вміст N-ацетилнейрамінової кислоти підвищується у 3,6 разів (p<0,05), фукози – у 1,6 разів (p<0,05). H.pylori-позитивний хронічний гастрит у поєднанні з цукровим діабетом 2 типу асоціюється з підвищенням продукції нітритів та активацією загальної NOсинтази у 5,0 разів (p<0,05) на фоні зростання активності індуцибельної NOсинтази у 7,9 разів (p<0,05) та зниження конститутивних NO-синтаз у 2,7 разів (p<0,05) у сироватці крові у порівнянні з хворими на H.pylori-негативний хронічний гастрит без цукрового діабету 2 типу. На фоні антихелікобактерної терапії з призначенням пробіотика Saccharomyces boulardii (базисна терапія), включення еупатіліну дозволяє досягти клініко-ендоскопічної ремісії у 86,1% хворих на H.pylori-позитивний хронічний гастрит та цукровий діабет 2 типу проти 62,9% серед хворих, що приймали лише базисну терапію. Рівень ерадикації H.pylori становить 83,3% проти 77,1% відповідно. У хворих на H.pylori-асоційований хронічний гастрит та цукровий діабет 2 типу ад’ювантна терапія еупатіліном на фоні базисного лікування дозволяє посилити антиоксидантний захист, про що свідчить зростання активності каталази у сироватці крові у 1,2 рази (p<0,05) та зниження вмісту окисномодифікованих білків у 1,2 рази (p<0,05); підвищити резистентність слизової оболонки шлунку, що супроводжується зниженням показників Nацетилнейрамінової кислоти у 3,2 рази (p<0,05) та фукози, не зв’язаної з білками, у 1,8 рази (p<0,05), які статистично не відрізняються від показників практично здорових осіб; покращити стан системи NO за рахунок зниження вмісту у сироватці крові нітритів у 1,5 рази (p<0,05) та пригнічення активності загальної NO-синтази у 1,1 рази (p<0,05) за рахунок зменшення потенціалу індуцибельної NO-синтази у 1,2 рази (p<0,05) та підвищення активності конститутивних NOсинтаз у 1,5 рази (p<0,05) у порівнянні з хворими на H.pylori-асоційований хронічний гастрит та супутній цукровий діабет 2 типу, які приймали базисну терапію. Дані біохімічні зміни супроводжуються покращенням морфологічних характеристик слизової оболонки шлунку у вигляді зменшення її запальної інфільтрації, рівномірного покриття епітеліоцитів поверхневим шаром слизу, збільшення товщини слизової оболонки до 562,00±28,84 мкм (проти 453,10±10,79 мкм до лікування (p<0,05)) та поліпшення стану мікроциркуляторного русла, що характеризується відновленням кровотоку в артеріолах та дрібних артеріях, зменшенням явищ венозного повнокрів’я, периваскулярного набряку та плазмоцитарної інфільтрації стінок судин. Висновки. У дисертаційній роботі наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що виявляється у розкритті патогенетичних механізмів розвитку хронічного гастриту в залежності від H.pylori статусу у хворих на цукровий діабет 2 типу та удосконаленні лікувальної тактики ведення пацієнтів із даною синтропією.