Оптимізація методики підйому та мобілізації слизових та слизово-окістних клаптів при проведенні клаптевих операцій в порожнині рота

Abstract

Каплун Д.В. Оптимізація методики підйому та мобілізації слизових клаптів при проведенні клаптевих операцій в порожнині рота. – Кваліфікаційна наукова праця на правах рукопису. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора філософії за спеціальністю 221 – стоматологія. – Українська медична стоматологічна академія, Полтава, 2020. У зв’язку з розвитоком сучасної хірургічної стоматології, проблема оптимізації закриття ран слизової оболонки в порожнині рота залишається актуальною. Не зважаючи на велику кількість робіт, присвячених питанням відшарування слизових клаптів, видам і методикам вертикальної та горизонтальної аугментації альвеолярного відростка, профілактики атрофій кісткової тканини, на сьогодні не існує єдиної домінантної думки, щодо послідовності алгоритму виконання певних дій лікаря та особливостей проведення кожного конкретного етапу. На нашу думку, одним з найважливіших етапів є розріз на слизовій оболонці й відшарування слизово-окістного клаптя перед підготовкою альвеолярного відростка до його аугментації. Після аналізу даних літератури нами не знайдено робіт, присвячених саме цим питанням, зокрема біомеханіки слизових та слизово-окістних клаптів, що і обумовило актуальність обраного напрямку досліджень. Згідно зі встановленими задачами, створено математичну модель деформації слизових клаптів при проведенні клаптевих операцій в попрожнині рота на першому етапі аугментації альвеолярного відростка. Одним з факторів, який впливає на вертикальну та горизонтальну атрофію альвеолярного відростка є порушення мікроциркуляції саме в слизових клаптях. На підставі цього, нами зроблена спроба біомеханічного обґрунтування пластичного розтягнення та встановлення фізіологічної межі звуження просвіту судини з метою збереження їх функції транспортування крові на післяопераційному етапі. Також нами 3 застосовано закон Гука для вивчення лінійних співвідношень між компонентами напружень та деформацій. Математична модель має форму у вигляді паралелепіпеда з гранями, паралельними координатним осям, схильним до дії нормальної напруги, але на відміну від шкірно-жирових клаптів, рівномірно розподіленої по обох протилежних гранях при поступовому розтягненні. На відміну від інших авторів, залежність між деформацією та напруженням нами вивчалася за допомогою двох фізичних констант: модуля пружності при розтягуванні та коефіцієнтом Пуассона, який, на відміну від цифрових констант шкіри, складає 0,012-0,016. Саме цей факт, на нашу думку, і впливає на неможливість розтягнення слизового клаптя у межах більших ніж 4-6% від його початкової довжини, що в подальшому було підтверджено морфологічними дослідженнями. Вивчено гістологічні препарати з тканин слизової оболонки порожнини рота 10 лабораторних кролів середнього біологічного віку. Матеріалом для дослідження гістотопографії були слизові клапті, які були отримані після їх підйому та мобілізації зі свіжих трупів тварин. Для дослідження бралися зразки слизових клаптів з медіальних та дистальних відділів альвеолярних відротів нижньої щелепи ротової порожнини тварин. Було отримано 40 прямокутних зразків, які забарвлювали за методиками ван Гізон та гематоксилін-еозином. Вивчення мікропрепаратів, виготовлених з клаптів слизової оболонки отриманих з нижнього альвеолярного відростка, забарвлених гематоксиліном і еозином при малих збільшеннях світлового мікроскопа, дозволило встановити, що морфологічні структури слизової оболонки досліджуваного відділу ротової порожнини експериментальних тварин у цілому відповідає такій у людини. Це дозволило нам надалі зіставляти отримані експериментальні дані з клінічною практикою. Після вивчення особливостей будови слизового клаптя нами підтверджено дані літератури, про те, що в ньому чітко визначається багатошаровий плоский епітелій та підлягаюча власна пластинка. Але звертає на себе увагу той факт, що у власній пластинці слизової оболонки, незалежно від її топографічного розташування, візуалізується значна кількість кровоносних судин різного типу. На відміну від деяких авторів, нами встановлено, що в глибоких відділах сітчастого шару виявляються судини, здебільш орієнтовані повздовжньою з анастомозуванням з аналогічними судинами в апікальних відділах сітчастого шару, що має велике значення в якості кровопостачання підсососчкового сплетіння. При вивчені особливості будови препаратів слизової оболонки при розтягуванні клаптя в межах 5% від початкової довжини нами встановлено досить мінімальні відмінності від інтактної слизової оболонки, а саме: в покривному епітелії розрізняється базальний, проміжний та поверхневий шари без видимих відмінностей в структурі, з незначним збільшенням інтраепітеліальних лімфоцитів в базальному та нижніх віддлах проміжного шарів, що, на нашу думку, є певною реакцією на механічне навантаження. На відміну від попереднього експерименту, при розтягненні слизового клаптя в межах 7% від початкової довжини патоморфологічні зміни стають більш очевидними особливо у власній пластинці, на відміну від покривого епітелію. У проміжному шарі візуальзуються клітини з ознаками гідропічної дистрофії, а в 15% випадків спостерігається пікнотичне зморщування ядер. Звертає на себе увагу зміна форми сполучнотканинних сосочнків, які візуалізуються з усіченим конусом. У 20% випадків спостерігається згладжування межі між епітелієм та власною пластинкою, що фіксує чітке зменшення висоти сосочків з певним сплощенням їх форми. При розтягненні клаптів на 10% від початкової довжини, спостерігається посилення зміни морфологічної структури усіх шарах: в епітелії відзначаються збільшення кількості епітеліоцитів з ознаками дистрофічної гідропії, у 60% яких візуалізуються вакуолі з цитоплазматичною рідиною. На нашу думку, це свідчить про розвиток балонної дистрофії, яка є патогномонічною ознакою фокального некрозу. Таким чином, результати біомеханічних та морфологічних досліджень дозволили сформулювати обґрунтовану доказову базу для розробки та клінічної апробації авторської методики відшарування слизових клаптів. Зважаючи на той факт, що на сучасному стані розвитку хірургічної стоматології досить часто аугментація альвеолярного відростка проводиться з одночасною дентальною імплантацією, нами вважалося за доцільне провести розподіл пацієнтів на чотири клінічних групи, серед них перша та третя – це контрольні, у яких були створені умови для спрямованої кісткової регенеріції за допомогою тільки титанової сітки та спрямованої кісткової регенеріції за допомогою титанової сітки з одночасною дентальною імплантацією за класичною методикою відшарування слизово-окістного клаптя. Групи 2 та 4 були представлені як основні, у яких аугментація альвеолярного відростка та аугментація з одночасною дентальною імплантацією проводилося за авторською методикою. У всіх клінічних групах на післяопераційному етапі оцінювалися такі клінічні показники як: гіперемія, набряк, інтенсивність больових відчуттів, наявність некротичних змін на 1, 3, 7 та 14 добу. Проводилися термометрія в зоні накладення швів та інтактної слизової оболонки, рентгенологічні дослідження. За допомогою КПКТ вивчалася висота аугментату від нативної кістки, параметри зменшення його об’єму та щільність новоутвореної кістки. Рентгенографію проводили до, та після оперативного втручання, на шостий і дванадцятий сімяці. Загалом проведено 107 оперативних втручань. При зіставленні результатів встановлено, що набряк обличчя та гіперемія слизової в ділянці рани у пацієнтів груп контролю були більш вираженими та тривали на 2,1 доби довше, ніж в основних клінічних групах. Також зафіксувано дещо менші температурні показники по лінії розрізу в основних клінічнічних групах порівняно з аналогічними термінами в контрольних групах в середьому на 0,41±0,21оС. Ускладнення у вигляді експозиції титанової сітки в групах контролю становили 12-16% випадків, в основних - 8-11%, відповідно до попереднього розподілу. На зрізах конусно-променевих комп’ютерних томограм відзначалася втрата об’єму кісткового аугментату через 6 місяців спостережень на 16% в групах спостережень та 19% в групах контролю. На 12 місяць в групах спостережень втрати були в середньому 0,8±0,1%, і 0,4±0,1% - в групах контролю. Таким чином, проведені нами біомеханічні, гісто-топографічні, клінічні і рентгенологічні дослідження та ретельне вивчення тестових показників із попереднім створенням відповідної доказової експериментальної бази, дають можливість стверджувати ефективність запропонованої авторської методики відшарування слизово-окістного клаптя як одну з альтернативних, що може увійти до протоколу хірургічного етапу дентальної імплантації. За таких умов у найближчому та віддаленому післяопераційних періодах створюються оптимальні умови для інтеграції аугментату, що в подальшому сприятимуть ортопедичній реабілітації пацієнтів із вторинними адентіями.