Диференційована хірургічна тактика при гострому тяжкому панкреатиті ускладненому асцит-перитонітом

Abstract

Кас’ян В.В. Диференційована хірургічна тактика при гострому тяжкому панкреатиті ускладненому асцит-перитонітом. - Кваліфікаційна наукова праця на правах рукопису. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора філософії за спеціальністю, 222 – Медицина. – Українська медична стоматологічна академія, Полтава. Зміст анотації Дисертація присвячена вивченню проблеми лікування гострого панкреатиту ускладненого асцит перитонітом. Гострий панкреатит є одним з найпоширеніших захворювань органів травлення, що потребують ургентної госпіталізації, і існує глобальна тенденція до збільшення захворюваності, зареєстрована захворюваність 5-80 випадків на 100 000 осіб на рік. Захворюваність на Європейському континенті коливається від 4.6 до 100 випадків на 100 000 населення і продовжує збільшуватися повсюдно. Найвищими показники захворюваності є в країнах східної та північної Європи. Незважаючи на певні позитивні зрушення в діагностиці та лікуванні гострого панкреатиту, яких було досягнуто останніми роками, дане захворювання залишається тяжкою проблемою для хірурга. Летальність при деструктивних формах гострого панкреатиту за відсутності інфікування складає від 15 до 30%, при інфекційних ускладненнях - від 30 до 50%, у разі "блискавичного" перебігу може сягати 100%. Асцит-перитоніт при гострому панкреатиті є доволі частим ускладненням раннього періоду захворювання. Рідина, що накопичується в черевній порожнині, в основному являє собою геморагічний асцит та насичена активованими ліполітичними і протеолітичними ферментами, вазоактивними речовинами та запальними цитокінами. Евакуація з черевної порожнини рідини багатої на потенційно токсичні медіатори підтримується в ряді публікацій (1– 3), як раціональний захід для полегшення тягаря хвороби у пацієнтів в критичному стані. Базуючись на обмежених клінічних даних щодо застосування черезшкірного дренажу черевної порожнини у пацієнтів з стерильним панкреонекрозом, L. Zhu, J. Lu, J. Yang(4) порівнюють ефективність цієї процедури з дренуванням парапанкреатичних гострих некротичних скупчень у хворих з інфікованим некрозом (5,6). Втім, оскільки опубліковані рандомізовані контрольовані випробування з приводу їх ефективності дають суперечливі результати, клінічна користь дренування та перитонеального лаважу при гострому панкреатиті залишається спірною (7,8). Наприкінці 2012 р. була опублікована нова класифікація гострого панкреатиту – Revised Atlanta Classification (RAC) - 2012, за результатами прийнятого робочою групою міжнародного консенсусу (9) та детермінантнооснована класифікація важкості гострого панкреатиту на основі міжнародних міждисциплінарних консультацій – Determinant-based classification (DBC) – 2012. Застосування різних класифікаційних систем ускладнює аналіз перебігу захворювання дослідниками, при цьому, кожна з них має свої, як недоліки, так і переваги. До недоліків характерних для обох класифікаційних систем можна віднести необхідність спостереження за пацієнтом протягом 48 годин для встановлення діагнозу тяжкого панкреатиту використовуючи класифікаційні дефініції даних систем. При цьому саме перші 48 годин з моменту госпіталізації, та дії медичних працівників протягом цього часу є ключовими для визначення подальшого перебігу захворювання. Це спонукає до пошуку нових діагностичних критеріїв і ранніх прогностичних маркерів для встановлення діагнозу тяжкого панкреатиту вже на момент госпіталізації та визначення категорії пацієнтів, що потребуватимуть моніторингу систем життєзабезпечення, органопротекції, заходів для зменшення інтоксикації та больової імпульсації, в тому числі і раннього дренування ферментативного асциту. Предиктором розвитку поліорганної недостатності та несприятливого перебігу соматичної патології є синдром низького трийодтироніну, вплив його на розвиток ранньої органної та поліорганної недостатності у хворих на гострий панкреатит вивчений недостатньо, що потребує проведення подальших досліджень. Ряд досліджень демонструють ефективність визначення сироваткової концентрації прокальцитоніну в прогнозуванні ризику розвитку інфікованого панкреонекрозу в динаміці захворювання, втім чітких критеріїв оцінки даного показника на старті хвороби наразі немає. Невирішені питання діагностики, прогнозування перебігу та вибору лікувальної тактики у пацієнтів з гострим панкреатитом ускладненим асцит-перитонітом обумовлюють актуальність проведення даного дослідження. Робота була проведена на кафедрі хірургії №2 медичного факультету №1 Української медичної стоматологічної академії, клінічною базою котрої є Комунальне підприємство «Полтавська обласна клінічна лікарня ім. М.В. Скліфосовського Полтавської обласної ради». В дослідженні були проаналізовані результати комплексного обстеження та лікування 206 хворих на гострий панкреатит ускладнений асцитперитонітом. До ретроспективної групи було включено 166 хворих з гострим некротичним панкреатитом ферментативним асцит-перитонітом, з них 122 це хворі, що лікувалися в хірургічному відділенні №2 Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, та 44 хворих, що знаходилися на стаціонарному лікуванні в хірургічному відділенні КП «Полтавська обласна клінічна лікарня ім. М.В Скліфосовського ПОР» за період 2013-2017 рр лікування котрих проводилось за стандартною схемою відповідно протоколів прийнятих в лікувально-профілактичних закладах з застосуванням традиційних підходів до лікування гострого панкреатиту. На першому етапі дослідження було проведено аналіз ефективності стандартної лікувально-діагностичної тактики у хворих на гострий панкреатит ускладнений асцит-перитонітом та визначено лікувальні недоліки, що могли погіршувати результати лікування у окремих категорій хворих групи порівняння. 5 В результаті проведеного статистичного аналізу було виявлено наступну закономірність. У підгрупах з тяжкістю стану на момент госпіталізації визначеною за шкалою APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II) 5 і більше балів спостерігалася статистично достовірно менша кількість незадовільних результатів(p<0,05) через 72 год після початку лікування у дренованих пацієнтів порівняно з пацієнтами, лікування котрих включало тільки комплексну консервативну терапію. У підгрупах з тяжкістю стану на момент госпіталізації визначеною за шкалою APACHE II менше 5 балів активна хірургічна тактика не мала статистично значимого впливу на частоту виникнення незадовільних результатів лікування і суттєвої різниці між станом дренованих та недренованих пацієнтів не було виявлено. Зазначені результати підтверджують відсутність впливу рутинного дренування черевної порожнини для всіх пацієнтів з гострим некротичним панкреатитом. Разом з тим, пацієнти із балом APACHE II 5 і більше – це категорія хворих, у котрих раннє дренування асцит-перитоніту буде максимально виправдане. На другому етапі дослідження проводився аналіз ефективності диференційованого хірургічного лікування хворих на гострий панкреатит ускладнений асцит-перитонітом, відповідно розробленого алгоритму з урахуванням аналізу даних отриманих на першому етапі дослідження та результатів імуноферментних досліджень. До основної групи було включено 40 хворих, в якості додаткового критерію відбору використовувався показник шкали APACHE II 5 і більше балів на момент госпіталізації, отриманий за результатами статистичного аналізу ефективності лікувальної тактики пацієнтів ретроспективної групи. З них 35 знаходились на стаціонарному лікуванні у хірургічному відділенні КП «Полтавська обласна клінічна лікарня ім. М.В Скліфосовського ПОР» та 5 хворих в ургентних хірургічних стаціонарах м. Полтави(КП «1-ша міська клінічна лікарня ПМР», КП «2-га міська клінічна лікарня ПМР», КП «3-тя міська клінічна лікарня ПМР», КНП «Полтавська центральна районна клінічна лікарня ПРР») за період з 2017 по 2019рр. Хворі основної групи були розподілені на 2 підгрупи. До першої 2а підгрупи було включено 18 пацієнтів, відібраних для активної хірургічної тактики з урахуванням даних отриманих на першому етапі дослідження. Даним пацієнтам окрім стандартних методів обстеження додатково проводилося визначення рівня гормонів щитоподібної залози (трийодтироніну, вільного трийодтироніну, вільного тетрайодтироніну, тиреотропного гормону) та прокальцитоніну для прогнозування несприятливого перебігу захворювання в ранньому періоді. До другої – 2б підгрупи включено 22 пацієнти, у лікуванні яких застосовувався диференційований підхід з використанням розроблених методик діагностики і лікування, враховуючи дані попередніх етапів дослідження. Всі пацієнти основної групи отримували консервативну терапію згідно протоколів лікування гострого панкреатиту, затверджених у відділеннях та міжнародних рекомендацій WSES (World Society for Emergency Surgery) 2019 року, яка включала наступні елементи: ресусцитацію рідини в об’ємі - 40±20 мл/кг/добу, раннє самостійне ентеральне харчування після зникнення больового синдрому, адекватне знеболення, спазмолітичну терапію, інотропну підтримку за наявності нестабільної гемодинаміки на фоні адекватної інфузійної терапії, профілактику стресового ураження шлунково-кишкового тракту, профілактику тромбоемболічних ускладнень у пацієнтів групи ризику. Важливою складовою лікування хворих на гострий панкреатит ускладнений асцит-перитонітом в ранній фазі захворювання було виконання дренування черевної порожнини. При госпіталізації до стаціонару, під час проведення ультразвукового дослідження неоднорідність структури та інфільтрацію навколо підшлункової залози виявлено у всіх пацієнтів, вільну рідину в черевній порожнині було діагностовано у 89% пацієнтів підгрупи 2а. У решти 11% цих пацієнтів підгрупи 2а при виконанні ультразвукового дослідження органів черевної порожнини візуалізація вільної рідини була утруднена, втім незважаючи на малоінформативну ультразвукову картину, дренування черевної порожнини виконували в зв’язку з наростанням явищ інтоксикації та симптомів подразнення очеревини. У всіх хворих на гострий панкреатит основної групи при виявленні вільної рідини в черевній порожнині було виконане дренування черевної порожнини. В основній групі пацієнтів ми надавали перевагу виконанню дренування черевної порожнини в правій здухвинній ділянці або по середній лінії живота нижче пупка, мінідоступом під місцевою анестезією з подальшим встановленням дренажу в напрямку малого тазу. Перевагою даного втручання була можливість виконання маніпуляції під місцевою анестезією, що зменшувало додаткове анестезіологічне навантаження у пацієнтів з тяжким основним захворюванням та знижувало ризик післяопераційних ускладнень. Під час виконання дренування черевної порожнини ми вилучали до 500.0±100 мл ферментативного випоту та по 200,0 ± 50 мл в наступні три доби. Рідина під час виконання втручання забиралася для дослідження α–амілази та на бактеріологічне дослідження з чутливістю до антибіотиків. Середній рівень α–амілази асцитичної рідини становив 1024±256 од/л. В жодному випадку, за результатами бактеріологічного дослідження, мікрофлора виявлена не була. Зі зниженням кількості ексудату менше 50 мл на добу дренажі видаляли з повторним взяттям ексудату на бактеріологічне дослідження, мікрофлора не була виявлена. Дренування черевної порожнини при гострому панкреатиті ускладненому асцит-перитонітом у 90% хворих підгрупи 2а було виконано в перші 24 години з моменту госпіталізації до стаціонару. В усіх хворих з наявністю більше 200,0 випоту в плевральних порожнинах виконувалася їх пункція. У 17% пацієнтів після пункції плевральної порожнини довелося виконати дренування плевральної порожнини. Показаннями до виконання дренування плевральної порожнини був рецидивуючий плеврит, із кількістю рідини більше 500 мл. Нами було вивчено особливості змін показників тиреоїдного профілю в динаміці розвитку гострого панкреатиту у пацієнтів основної групи (2а підгрупа, n=18). Параметри тиреоїдного профілю були обрані для більш детального вивчення у хворих на гострий тяжкий панкреатит ускладнений асцит-перитонітом, зважаючи на їх провідну роль у регуляції основного обміну та описаний в літературі зв’язок між змінами зазначених параметрів та незадовільними результатами лікування при інших тяжких нетиреоїдних захворюваннях (10,11). При зниженні рівня вільного трийодтироніну нижче 4,0 пмоль/л, за відсутності відхилень від норми тиреотропного гормону та тироксину, констатували розвиток синдрому низького трийодтироніну. Знижений рівень вільного трийодтироніну на момент госпіталізації спостерігався у 67 % пацієнтів підгрупи 2а, в повторному аналізі через 48 годин з початку лікування синдром низького трийодтироніну було виявлено у 33% хворих. Для оцінки взаємозв’язку між наявністю синдрому низького трийодтироніну та незадовільними результатами лікування було проведено оцінку відмінностей за допомогою точного тесту Фішера. В якості критеріїв та цільових точок аналізу динаміки захворювання були обрані такі показники як: наявність органних дисфункцій через 72 год, розвиток інфекційних ускладнень в динаміці захворювання, смертність. При порівнянні частоти розвитку тривалої органної недостатності в залежності від наявності синдрому низького трийодтироніну чи його відсутності на момент госпіталізації, нами було виявлено вірогідну відмінність (р < 0.05). Більшість хворих, у котрих розвинулася тривала органна недостатність (ОН) мали синдром низького трийодтироніну, як прояв псевдодисфункції щитоподібної залози. Вірогідної відмінності у частоті розвитку інфекційних ускладнень та смертності у пацієнтів підгрупи 2а в залежності від наявності синдрому низького трийодтироніну чи його відсутності на момент госпіталізації, виявлено не було. Також нами було досліджено рівень прокальцитоніну при госпіталізації та через 72 год у хворих на гострий панкреатит ускладнений асцитперитонітом. При порівнянні відмінностей у розвитку тривалих органних дисфункцій та смертності у пацієнтів підгрупи 2а в залежності від наявності підвищеної концентрації прокальцитоніну чи його відсутності на момент госпіталізації, вірогідної відмінності виявлено не було. При порівнянні відмінностей у розвитку інфекційних ускладнень у динаміці захворювання у пацієнтів підгрупи 2а в залежності від наявності підвищеної концентрації прокальцитоніну чи її відсутності на момент госпіталізації, виявлено вірогідну відмінність (р < 0.05). Дані результати дозволяють зробити припущення, що зміна лікувальної тактики у хворих на гострий тяжкий панкреатит ускладнений асцитперитонітом, які мають підвищений рівень прокальцитоніну (>0.5нг\мл) на момент госпіталізації та збереження/зростання його рівня в динаміці при повторному обстеженні через 72 год дозволить вплинути на частоту розвитку інфекційних ускладнень, а використання синдрому низького трийодтироніну для прогнозування органних дисфункцій і відбору пацієнтів, що потребують органопротекції та моніторингу, зменшить тривалість персистуючих органних дисфункцій та ранньої смертності. З метою оптимізації лікувальної тактики у хворих на гострий панкреатит ускладнений асцит-перитонітом, на основі даних отриманих на другому етапі дослідження нами було розроблено алгоритм диференційованої хірургічної тактики, ефективність якого було перевірено на 2б підгрупі основної групи. До підгрупи 2б основної групи включено 22 пацієнти з гострим тяжким панкреатитом ускладненим асцит-перитонітом, у котрих тяжкість стану на 10 момент госпіталізації за шкалою APACHE II становила 5 і більше балів, лікувальна тактика була змінена відповідно до розробленого алгоритму. За наявності рідини в черевній порожнині та тяжкості стану за APACHE II > 5 балів пацієнтам виконувалося дренування черевної порожнини. Також пацієнтам 2б підгрупи виконувалося дослідження показників тиреоїдного профілю та прокальцитоніну. Виявлення синдрому низького трийодтироніну та бал APACHE II 5 і більше було показанням до переводу пацієнтів до відділення інтенсивної терапії (ВІТ) для динамічної оцінки показників систем життєзабезпечення та органопротекції. Виявлення рівню прокальцитоніну >0,5 нг/мл та його збереження чи зростання в динаміці було показанням до призначення ранньої пероральної антибіотикопрофілактики та парентерально препаратів тропних до тканин підшлункової залози. Нами було проведено аналіз ефективності диференційованого хірургічного лікування хворих на гострий тяжкий панкреатит ускладнений асцитперитонітом, відповідно розробленого алгоритму з урахуванням даних отриманих на першому етапі дослідження та результатів імуноферментних досліджень. Для об’єктивізації оцінки ефективності диференційованої хірургічної тактики в групі порівняння було окремо виділено підгрупу 1б – хворі з тяжкістю стану на момент госпіталізації за шкалою APACHE II 5 і більше балів, що лікувалися за традиційними підходами (n = 84). Після цього було порівняно результати лікування 2б підгрупи пацієнтів та хворих відповідної тяжкості(APACHE II 5 і більше балів), що лікувалися за традиційними підходами – підгрупа 1б. Нами було оцінено наступі показники, що відображали результати лікування досліджуваних груп: 1. Динаміка органних дисфункцій. 2. Нівелювання больового синдрому через 48-72 год. 3. Відновлення ентерального харчування через 48-72 год. 4. Тривалість госпіталізації у ВІТ. 5. Частота розвитку інфекційних ускладнень. 6. Летальність. 7. Тривалість лікування. Евакуація ферментативно-активного ексудату з черевної порожнини у найбільш тяжкої категорії хворих дозволила зменшити частоту персистуючих органних дисфункцій (>48 год) на старті захворювання на 6%, та зменшити їх тривалість – у основній групі 2б вдалося усунути органні дисфункції в перші 96 год з моменту госпіталізації у 100% хворих, а, як відомо, чим коротше період органних дисфункцій, тим нижче ризик смерті та інфекційних ускладнень в динаміці хвороби. Також перевагами раннього дренування черевної порожнини були нівелювання больового синдрому через 48-72 год та, як наслідок, відновлення самостійного ентерального харчування у 95% хворих основної групи 2б, що дозволило запобігти транслокації кишкової флори та забезпечити ентеральну деконтамінацію і були факторами, що дозволили зменшити частоту інфекційних ускладнень в динаміці захворювання. Частота інфекційних ускладнень знизилася на 12 %, рівень летальності на 8 %, середній ліжко-день на 3 доби, тривалість госпіталізації до відділення інтенсивної терапії на 2 доби. Таким чином, впровадження алгоритму лікування хворих з гострим тяжким панкреатитом ускладненим асцит-перитонітом з використанням способу прогнозування розвитку стійких органних дисфункцій та інфекційних ускладнень в динаміці захворювання, шляхом визначення рівня вільного трийодтироніну та прокальцитоніну на момент госпіталізації дозволило підвищити клінічну ефективність лікування даної категорії хворих.