Медико-соціальне обгрунтування моделі детекції та запобігання виникненню несприятливих подій у перинатальній практиці

Abstract

Основне джерело інформації про несприятливі події і помилки в медицині в розвинених країнах – спеціальні системи звітності про медичні інциденти. За визначенням ВООЗ, запровадження системи звітності про несприятливі медичні події має на меті не просто збір даних, а отримання інформації, необхідної для налагодження зворотного зв’язку й ефективного «управління» такими ризиками. Мета роботи – обґрунтування моделі детекції та запобігання виникненню несприятливих подій у пери- натальній практиці. Для досягнення мети проведені контент-аналіз та методи системного аналізу і системного підходу. Результати дослідження. Обґрунтовано модель із детекції та запобігання виникненню несприятливих подій у перинатальній практиці, що охоплює 4 основні компоненти: а) встановлення вже відомих бар’єрів, спрямованих на зменшення кількості медичних помилок, шляхом, насамперед, дотримання стандартів і протоколів; б) детекція несприятливих подій та звітність, яка може бути обов’язковою та добровільною із застосуванням комплексу проспективних та ретроспективних інструментів; в) з’ясування першопричини виникнення несприятливої події за допомогою аналізу основної причини, методології «риб’ячої кістки» та перинатального аудиту міждисциплінарною командою; г) управління існуючими та новими ризиками для запобігання виникненню неочікуваних несприятливих подій у перинатальній практиці за такими категоріями: «командна робота та перинатальні консиліуми», «міждисциплінарні та міжпрофесійні комунікації», «культура безпеки пацієнтів», «система інфекційного контролю», «чек-листи та пакетні рішення», «навчання та покращання компетенції», «огляди відділення завідувачем та старшою медичною сестрою для з’ясування прогалин в організації безпеки пацієнтів». Висновок. Сучасна перинатальна медицина потребує запровадження системи інцидент-звітування та управління ризиками.

Основным источником информации о нежелательных событиях и медицинских ошибках в развитых странах есть специальные системы отчетности о медицинских инцидентах. По определению ВОЗ, внедрение системы отчетности о нежелательных медицинских событиях имеет целью не просто накопление данных, а получение информации, необходимой для формирования обратной связи и эффективного «управления» такими рисками. Цель работы – обоснование модели детекции и предупреждения возникновения нежелательных событий в перинатальной практике. Для достижения цели использованы методы системного анализа и системного подхода, контент-анализ. Результаты исследования. Обоснована модель детекции и предупреждения возникновения нежелательных событий в перинатальной практике, что включает 4 основных компонента: а) установление уже известных барьеров, направленных на уменьшение частоты медицинских ошибок, путем, прежде всего, соблюдения стандартов и протоколов; б) детекция нежелательных событий и отчетность, которая может быть обязательной и добровольной с применением комплекса проспективных и ретроспективных инструментов; в) определение первопричины возникновения нежелательного события с помощью анализа главной причины, методологии «остова рыбы» и перинатального аудита междисциплинарной командой; г) управление существующими и новыми рисками для предупреждения возникновения неожиданных нежелательных событий в перинатальной практике по таким категориям: «командная работа и перинатальные консилиумы», «междисциплинарные и межпрофессиональные коммуникации», «культура безопасности пациентов», «система инфекционного контроля», «чек-листы и пакетные решения», «обучение и улучшение компетенции», «обходы отделения заведующим и старшей медицинской сестрой для выявления пробелов в безопасности пациентов». Вывод. Современная перинатальная медицина требует введения системы инцидент-отчетности и управления рисками.

According to the researches, up to 1-4% of births are complicated by adverse events, of which up to 2/3 can be considered reversible. Several research programs and initiatives have shown that up to half of cases associated with bleeding, hypertension, infection and thromboembolic conditions, which are the leading causes of severe morbidity and mortality of mothers, can be avoided. The main source of information on adverse events and errors in medicine is a special reporting system on medical incidents, the purpose of which is to obtain the information necessary for establishing feedback and effective management of risks. The aim of the study is to substantiate and develop the model for detection and prevention of adverse events in perinatal practice. To achieve this aim, content analysis and methods of system analysis and system approach were applied. Research results. The model for detection and prevention of adverse events in perinatal practice was substantiated. Its central element is the triad: the woman, the child and their family. The model includes 4 main components: a) establishment of already known barriers aimed at reducing the frequency of medical errors; b) detection of adverse events and reporting, which may be mandatory and voluntary, using a set of prospective and retrospective instruments; c) finding out the primary reason of the adverse event by analyzing the root cause, the “fish spine” methodology and perinatal audit by the interdisciplinary team; d) management of the newly detected risks in perinatal practice in the following categories: “team work and perinatal counseling”, “interdisciplinary and interprofessional communication”, “patient safety culture”, “infection control system”, “check-lists and package decisions”, “training and improvement of competence”, “the department’s inspection in terms of patient safety by the head and senior medical nurse of the department”. The content of tools for detecting adverse events and related errors has been substantiated and developed, including the list of perinatal sentinel events, near misses, the perinatal and neonatal trigger tool, as well as the template for voluntary medical reporting. To analyze adverse events in developed countries, one can apply the root cause analysis (RCA). The ultimate purpose of investigation is not the search and punishment of the culprit, but the identification of ways and the development of specific solutions to improve the system, the implementation of which eliminates or significantly minimizes the risks and the likelihood of a recurrent event in the future. Other methods include: “Ishikawa Chart” or “Fishbone Diagram” – a graphical way of studying the causal relationships between factors and implications in the situation under investigation or a problem that resembles a skeleton of fish; “Failure Mode and Effects Analysis” (FMEA) – a procedure that analyzes all possible errors in the implementation of new process and the “five whys analysis” – an interactive technique consisting of a series of five (sometimes more) sequential questions that is used to find out the causal relationships that underlie a particular problem. Conclusions. To minimize the occurrence of adverse events, a systematic and well-planned approach should be used. Leaders of perinatal medicine should be aware of the basic elements of the science on patient safety and the basic organizational tools for detecting and preventing the development of adverse events in perinatal practice.