Будь ласка, використовуйте цей ідентифікатор, щоб цитувати або посилатися на цей матеріал: http://repository.pdmu.edu.ua/handle/123456789/18971
Назва: Психосоціальні фактори як складова кардіоваскулярного ризику у коморбідних пацієнтів на програмному та перитонеальному діалізі: методи корекції
Інші назви: Psychosocial factors as a component of cardiovascular risk in comorbid patients undergoing programmed and peritoneal dialysis: correction methods
Автори: Рустамян, Сатєнік Тігранівна
Дата публікації: 31-сер-2022
Видавець: Полтавський державний медичний університет
Бібліографічний опис: Рустамян С. Т. Психосоціальні фактори як складова кардіоваскулярного ризику у коморбідних пацієнтів на програмному та перитонеальному діалізі: методи корекції. – дис. … доктора філософії : 222 «Медицина» / Рустамян С. Т. ; ПДМУ. – Полтава, 2022. – 165 с.
Короткий огляд (реферат): Рустамян С.Т. Психосоціальні фактори як складова кардіоваскулярного ризику у коморбідних пацієнтів на програмному та перитонеальному діалізі: методи корекції. – Кваліфікаційна наукова праця на правах рукопису. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора філософії за спеціальністю 222 – медицина – Полтавський державний медичний університет МОЗ України, Полтава, 2022. Метою дослідження було визначити особливості психосоціальних факторів як складової кардіоваскулярного ризику у хворих, що перебувають на нирково-замісній терапії (НЗТ) з урахуванням наявності цукрового діабету 2-го типу, а також визначити ефективність арт-терапії як одного з методів немедикаментозної корекції виявлених порушень, взаємопов’язаних з психологічним станом, з метою підвищення показників якості життя та покращення прихильності до лікування. Особливістю хронічної хвороби нирок (ХХН) у сучасних умовах є надзвичайно висока частота коморбідності. Пацієнти з ХХН, як правило, мають одне або декілька супутніх захворювань, найчастішим з яких є цукровий діабет (ЦД). У 2019 році приблизно 463 мільйони людей у всьому світі хворіли на ЦД і, за прогнозами, глобальна поширеність зросте приблизно на 50% до 2045 року. Сучасні рекомендації Європейського товариства нефрологів, Американської асоціації клінічних ендокринологів, Національних клінічних настанов, які базуються на даних доказової медицини, диктують необхідність особливих підходів до ведення та лікування даних хворих. Клінічний перебіг й подальший прогноз у діалізних хворих з ЦД 2-го типу значною мірою залежить від наявності коморбідних захворювань, що завжди зустрічаються на НЗТ та здійснюють негативний вплив, передусім, на серцеву-судинну систему, що може в подальшому призвести до летальних наслідків. Частота нових серцевосудинних ускладнень становить 4,8% у хворих з II стадією ХХН і зростає майже вдвічі при III-IV стадії. Значна поширеність коморбідної патології обумовлює необхідність розробки комплексного підходу до ведення та лікування хворих, що перебувають на НЗТ. На сучасному етапі лікування пацієнтів необхідним є пошук нових шляхів не тільки медикаментозного лікування даних пацієнтів, а й для підвищення комплаєнсу між лікарем та пацієнтом, покращення загальних адаптаційних можливостей організму, розв’язання проблем корекції тривожно-депресивних розладів шляхом немедикаментозного лікування. Саме на вирішення цих завдань було спрямовано наше дослідження. Завданнями дослідження були: 1. Визначити розповсюдженість факторів кардіоваскулярного ризику у пацієнтів, що перебувають на програмному та перитонеальному діалізі з урахуванням цукрового діабету 2 типу. 2. Оцінити розповсюдженість тривоги та депресії у пацієнтів, що перебувають на програмному та перитонеальному діалізі з урахуванням цукрового діабету 2 типу. 3. Оцінити якість життя та прихильність до терапії пацієнтів, що перебувають на програмному і перитонеальному діалізі з урахуванням цукрового діабету 2 типу. 4. Визначити взаємозв’язок між модифікованими факторами ризику та психологічним статусом, показником якості життя та прихильністю до лікування пацієнтів на програмному та перитонеальному діалізі. 5. Провести клінічну оцінку арт-терапії як складової комплексного лікування пацієнтів, що перебувають на програмному і перитонеальному діалізі, з метою зменшення несприятливого впливу факторів кардіоваскулярного ризику Дослідження виконане на базі центру нефрології та діалізу Комунального Підприємства «Полтавська обласна клінічна лікарня ім. М.В. Скліфосовського Полтавської обласної ради». У дослідженні взяли участь 114 хворих, з яких 44 пацієнти, що перебувають на програмному гемодіалізі (перша дослідна група), 21 – перитонеальному (друга дослідна група) та 49, які склали контрольну групу – пацієнти з ХХН І-ІІ стадій. Гемодіалізним хворим проводили стандартний бікарбонатний гемодіаліз три рази на тиждень по 4 години. Індекс eKt/V у всіх склав вище 1,2. У свою чергу, перша дослідна група (пацієнти гемодіалізної терапії) була розподілена на дві підгрупи: 20 хворих (ГД1) з діабетичною нефропатією (ДН), 24 – з іншими захворюваннями (ГД2) ): 19 (79,2%) хворих з діагнозом гломерулонефрит (ГН), 3 (12,5%) хворих з пієлонефритом (ПН), 2 (8,3%) – з аномалією розвитку сечовидільної системи (СВС) – полікістозом нирок. Середня тривалість лікування програмним гемодіалізом склала 6,2±6,7 років. Друга дослідна група (пацієнти на перитонеальному діалізі) також була розподілена на дві підгрупи: 6 хворих з діабетичною нефропатією (ДН) - ПД1, 15 хворих без ДН (ПД2): 11 (73,3%) хворих з ГН, 3 (20,0%) хворих - з аномалією розвитку СВС – полікістозом нирок, 1 (6,7%) хворий з ПН. Середня тривалість лікування методом перитонеального діалізу склала 3,5±2,8 років. Контрольну групу також було розподілено на дві підгрупи: 26 хворих з ДН (КГ1), та 23 – без ДН (КГ2). Середній вік гемодіалізних хворих склав 50,1±11,8 років, зокрема в ГД1 51,9±9,5 років, в ГД2 – 48,7±13,4 років. Середній вік перитонеальних хворих склав 50,4±13,5 років (ПД1 52,5±18,1 років, ПД2 49,6±11,8 років). Середній вік пацієнтів у контрольній групі склав 49,3±17,1 років, зокрема в КГ1 середній вік склав 58,1±10,4 років, а в КГ2 – 39,3±17,8 відповідно. За гендерними ознаками всі пацієнти розподілилися таким чином: 71 (62,3%) жінка та 43 (37,7%) чоловіки. У першій дослідній групі було 24 (21,1%) жінки та 20 (17,5%) чоловіків, у другій дослідній групі - 9 (7,9%) жінок та 12 (10,5%) чоловіків, у контрольній - 38 (33,3%) жінок та 11 (9,7%) чоловіків. Верифікація діагнозу ХХН проводилася відповідно до класифікації ВООЗ. Діагноз ХХН включав стадію (визначали за ШКФ за CKD-EPI), безпосереднє захворювання, синдром, період загострення/ремісії, а також ускладнення, які спостерігалися у відповідного пацієнта. У загальному аналізі крові оцінювали число еритроцитів та рівень гемоглобіну. Оцінку ліпідного обміну проводили за показниками загального холестерину (ЗХ), тригліцеридів (ТГ), ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ), ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ), індексом атерогенності (ІА). За допомогою формули Фрідвальда, вираховували рівень ЛПНЩ: ХСЛПВЩ-0,45хТГ. Індекс атерогенності вираховували за формулою: (ХСЛПНЩ)/ЛПВЩ. За формулою СKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) визначали швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ). Діалізним хворим, незалежно від наявності чи відсутності ЦД визначали рівень паратиреоїдного гормону (ПТГ), а також рівень кальцію, та фосфору в крові. Рівень коморбідності у дослідних групах визначали за допомогою індексу коморбідності Чарльсона. Ступінь тяжкості вегетативної дисфункції діалізних хворих визначали за допомогою анкети О.М. Вейна з визначенням кількості балів. Психологічний статус пацієнтів у дослідженні визначали за допомогою госпітальної шкали тривоги і депресії (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS). Оцінку якості життя визначали за допомогою опитувальника SF-36. Комплаєнс визначали за допомогою специфічного опитувальника Моріскі- Грін (MMAS-8), що складається з 8 запитань. Повторне обстеження проводили через 12 місяців після первинного обстеження. Оцінювали скарги хворих, середні показники САТ та ДАТ, проводили контроль антропометричних даних, загальноклінічні та біохімічні показники крові, визначали вплив немедикаментозного лікування на рівень тривожно-депресивних розладів, показники якості життя та ступінь прихильності до лікування. Нами відзначено, що середні показники САТ та ДАТ мають достовірно значиму різницю, р˂0,05: у пацієнтів ГД1 151,0±9,7 мм рт.ст., ПД1 146,0±7,3 мм рт.ст., у порівнянні з КГ1 124,0±9,9 мм рт.ст; ГД2 153,0±7,8 мм рт.ст., ПД2 153,0±10,6 мм рт.ст., у порівнянні з КГ2 120,0±5,8 мм рт.ст. Достовірно значиму різницю отримано також при порівнянні середніх значень ДАТ: ГД1 95,8±6,2 мм рт.ст., ПД1 91,8±5,5 мм рт.ст, з КГ1 77,7±4,8 мм рт.ст.; ГД2 96,3±7,7 мм рт.ст., ПД2 92,8 ±3,9 мм рт.ст., з КГ2 74,2±5,3 мм рт.ст. При оцінці показників ліпідограми встановлено в усіх дослідних групах переважаючі нормальні значення показники загального холестерину, ЛПНЩ, тригліцеридів та індексу атерогенності, однак у групах пацієнтів з супутнім цукровим діабетом вони були вищими, ніж у пацієнтів аналогічних групах без цукрового діабету. Так зокрема, рівень ЗХ в ГД1 та ГД2 6,7±1,8 та 5,5±1,1 відповідно, ІА - 6,2+3,4 та 4,5±1,7. Аналогічні зміни виявлені в групах ПД1 та ПД2: ЗХ у ПД1 6,1±0,7, ПД2 5,9±1,7, ІА - 5,5±1,7 та 5,0±2,1, відповідно. Ще більш виразними виявились результати, отриманні при обстеженні пацієнтів КГ1 та КГ2. Так, рівень ЗХ у КГ1 та КГ2 був 7,4±1,6 та 5,3±0,9, ІА 6,1±2,4 та 3,0±1,1 відповідно. Ці дані свідчать про імовірність більш високого кардіоваскулярного ризику у пацієнтів з ХХН та супутнім цукровим діабетом. При оцінці ступеня вираженості вторинної анемії з показниками числа еритроцитів та рівня гемоглобіну, виявлено значне зниження рівня гемоглобіну у пацієнтів, які перебували на діалізній терапії, причому найбільше зниження рівня гемоглобіну було у пацієнтів, яким проводили програмний гемодіаліз. Якщо у пацієнтів контрольної групи рівень гемоглобіну був у підгрупі КГ1 - 118±19.2, а КГ2 - 133±17,3, то в підгрупах дослідних груп – ПД1- 93,6±14,6, ПД2 - 86,6±19,5, ГД1 – 83,1±12,0, ГД2 – 84,5±14,3. При визначенні рівнів кальцію та фосфору виявлено: у ГД1 у 12 (60,0%) хворих відмічається зниження рівня кальцію від референтних значень (норма загального кальцію в крові 2,1-2,5 ммоль/л) та у 17 (85,0%) хворих підвищення рівня фосфору (норма фосфору в крові 0,8-1,45 ммоль/л). Така тенденція простежується і у ГД2: зниження рівня кальцію – у 13 (54,2%) хворих та ознаки гіперфосфатемії – у 21 (87,5%) пацієнта. Чотири пацієнти з групи ПД1 (66,7%) мали знижений рівень кальцію та саме ці 4 пацієнти мали підвищений вміст фосфору в крові. У групі ПД2 7 пацієнтів (46,7%) відзначали зниження рівня кальцію в крові. Гіперфосфатемію виявляли у 13 (86,7%) хворих цієї групи. Діапазон показників ПТГ у ГД1 160-1053 пг/мл, у ГД2 105-1230 пг/мл, тоді як у ПД1 248-974 пг/мл, а в ПД2 190-994 пг/мл. На момент дослідження було виявлено, що у 7 (35,0%) пацієнтів ГД1 рівень ПТГ був вищим від норми. У 12 (50,0%) пацієнтів ГД2 був виявлений підвищений рівень ПТГ. Досліджуючи хворих на ПД виявлено, що у ПД1 4 (66,7%) пацієнти мали високий рівень ПТГ, у ПД2 – 7 (46,7%) хворих, відповідно. Достовірно статистична різниця не простежується, р˃0,05, але середні показники свідчать, що у хворих з цукровим діабетом рівень ПТГ вищий, ніж у хворих без ЦД незалежно від виду НЗТ. При аналізі середніх показників індексу коморбідності виявлено, що з віком він має тенденцію до збільшення як у чоловіків, так і у жінок. Найбільші середні показники визначаються у ГД1 у жінок та чоловіків старше 50 років (8,3±0,8 та 8,6±1,3 відповідно). Достовірно значима різниця у ГД1 та КГ1 у жінок до 50-ти років та старше 50-ти років, р˂0,05. Подібні зміни і в ПД1 та КГ1, р˂0,05. Достовірно значима різниця у ГД1 та ПД1 у жінок до 50-ти років та старше 50-ти років, р˂0,05. Достовірно значима різниця у ГД1 та КГ1, ПД1 та КГ1, у чоловіків до 50-ти років та старше 50-ти років, р˂0,05. Достовірно значимої різниці у ГД2 та ПД2 у чоловіків до 50-ти років та старше 50-ти років не виявлено, р˃0,05. При дослідженні психологічного профілю встановлено, що частота виявлення субклінічної стадії тривоги у пацієнтів ГД1 та КГ1, а також в групах ПД1 та КГ1, мала достовірно значиму різницю (р˂0,001). Статистично значиму різницю мали також і показники субклінічної стадії тривоги у пацієнтів ГД2 та КГ2 р≤0,05, ПД2 та КГ2 р˂0,05. Частота виявлення субклінічної стадії депресії у пацієнтів ГД1 та КГ1 мала статистично значиму різницю (р˂0,05). Під час проведення оцінки якості життя виявлено, що достовірно значимої різниці у групах між ГД1 та ГД2, а також ПД1 та ПД2 не простежується. Але, порівнюючи між собою групи ГД1 з КГ1, ПД1 з КГ1 та ГД2 з КГ2, ПД2 з КГ2 відзначається статистично достовірна різниця. Як і фізичний так і психічний компоненти у ГД1 з КГ1 та ГД2 з КГ2 мають високий ступінь достовірності, р˂0,001. Також в групах ПД1 з КГ1 та ПД2 із КГ2 при визначенні фізичного (р˂0,05) та психологічного компонентів (р˂0,001). При визначені рівня прихильності до лікування виявлено достовірно значиму різницю всередині груп ГД1, ГД2, ПД1, ПД2, КГ1 та КГ2 з середнім та низьким рівнем комплаєнсу, р˂0,05. У пацієнтів КГ1 та КГ2 порівняно з дослідними групами нижчий рівень комплаєнсу. Більше всього такі показники внаслідок рідкої комунікації між лікарем та пацієнтом, відповідно, низький рівень контролю за здоров’ям як пацієнтом, так і лікарем. Низький рівень комплаєнсу пацієнтів КГ1 та КГ2 визначає його подальший прогноз, що представляє одну із причин неякісної замісної терапії, а також трудову дієздатність. Через рік динамічного спостереження ми відзначили достовірне зниження середніх показників САТ та ДАТ у хворих, що брали участь у дослідженні. У ГД1 141,3±3,0/88,3±1,9 мм рт.ст. проти 151,0±9,7/95,8±6,2 мм рт.ст.; у ГД2 143,2±3,3/88,1±1,9 проти 153,0±7,8/96,3±7,7; ПД1 139,2±2,5/88,3±0,6 проти 146,0±7,3/91,8±5,5; ПД2 141,0±1,3/88,8±1,3 проти 153,0±10,6/92,8±3,9; КГ1 121,3±2,5/76,6±1,9 проти 124,0±9,9/77,7±4,8; КГ2 119,4±2,8/75,4±2,9 проти 120,0±5,8/74,2±5,3. Проведений нами аналіз арт-терапії, одержуваної хворими через 12 місяців спостереження, виявив позитивну динаміку при дослідженні результатів анкетних даних щодо тривожно-депресивних розладів та рівня прихильності до лікування. Середні показники результату анкети для виявлення тривожно-депресивних розладів були наступними: ГД1 6,2±1,2 проти 9,2±0,9 (на початку дослідження); ГД2 6,5±1,3 проти 8,5±0,5; ПД1 5,3±0,5 проти 8,7±0,5; ПД2 5,6±1,5 проти 8,5±0,5; КГ1 4,9±1,7 проти 6,7±2,4; КГ2 3,8±0,8 проти 6,7±1,3. Отримані результати прихильності до лікування через 12 місяців засвідчили позитивну динаміку. Так, низьку прихильність до лікування на початку дослідження мали 14 (33,3%) пацієнтів, а через рік – 4 (9,5%) хворих. Середню прихильність до початку мали 28 (66,7%) хворих, через рік 22 (52,4%) хворих, а високу прихильність через рік мали вже 16 (38,1%) хворих. При визначені рівня якості життя через 12 місяців виявлено збільшення показників загального та ментального здоров’я, що має достовірно значиму різницю, р˂0,05. Так, середні показники фізичного здоров’я мали таку динаміку: ГД1 29,3±4,5 проти 19,0±10,5; ГД2 32,1±3,9 проти 18,3±7,3; ПД1 46,6±2,9 проти 34,8±3,8; ПД2 43,3±2,6 проти 30,6±4,6; КГ1 57,4±5,2 проти 48,9±3,4; КГ2 70,1±2,5 проти 56,0±7,2. Середні показники психологічного здоров’я мали таку динаміку: ГД1 57,1±8,5 проти 38,0±16,8; ГД2 67,4±5,8 проти 53,7±11,3; ПД1 70,6±2,3 проти 60,1±3,2: ПД2 68,7±1,6 проти 58,9±3,5; КГ1 82,5±2,6 проти 79,0±3,2; КГ2 88,3±4,1 проти 83,0±1,9. Результати показників анкетних даних прямо пропорційні з показниками крові. Так, показники ліпідного обміну демонструють незначну позитивну динаміку. Звертають на себе увагу середні показники ІА у групах: ГД1 4,4±0,8 проти 5,6±2,1; ГД2 4,9±0,7 проти 6,9±1,1; ПД1 4,1±0,6 проти 4,8±0,9; ПД2 5,0±0,9 проти 6,2±2,0; КГ1 3,9±0,7 проти 5,1±3,3; КГ2 2,4±0,3 проти 2,9±1,1. Рівень еритроцитів та гемоглобіну також мають незначно покращені результати: ГД1 3,1±0,3 проти 2,9±0,3 та 95,2±9,2 проти 83,1±12,0; ГД2 3,4±0,3 проти 2,9±0,8 та 103,1±10,6 проти 84,5±14,3; ПД1 3,2±0,3 проти 3,1±0,4 та 99,0±9,1 проти 93,6±14,6; ПД2 3,0±0,5 проти 2,9±0,6 та 94,8±13,9 проти 86,6±19,5; КГ1 4,6±0,2 проти 4,0±0,7 та 135,5±2,6 проти 118±19,2; КГ2 4,3±0,2 проти 4,4±0,6 та 131,8±6,0 проти 133±17,3. Наукова новизна одержаних результатів Вперше проведено теоретичне узагальнення перебігу термінальної стадії ХХН з наявністю ЦД 2-го типу, що перебувають на НЗТ, ознаки ТДР, що тісно взаємопов’язані із показниками ЯЖ та прихильності до лікування на підставі комплексного вивчення загальних та біохімічних показників крові, а також результатів різноманітних опитувальників таких як: госпітальна шкала тривоги та депресії, анкета якості життя SF-36, Моріскі-Грін для визначення прихильності до лікування та вплив немедикаментозного лікування арттерапією на рівень ТДР. Виявлено, що у діалізних хворих з ЦД 2-го типу кількість випадків ускладнень основного захворювання більше, ніж у хворих без ЦД, що проявляється швидким прогресуванням даних ускладнень та погіршенням їх перебігу. Вперше виявлено тісний зв'язок між ТДР, показниками ЯЖ та прихильністю до лікування у діалізних хворих, незважаючи на метод НЗТ, структуровано значення отриманих результатів у порівнянні з хворими, що мають ХХН І-ІІ стадії. Додаткове призначеня і проведення арт-терапії обумовлювало покращення показників ТДР, що, в свою чергу, покращувало ЯЖ і, відповідно, прихильність до лікування, підвищенням комплаєнсу між лікарем та пацієнтом. Практичне значення отриманих результатів Практична цінність проведеного дослідження полягає в обгрунтованні значимості виявлення психосоціальних факторів ризику як складової загального кардіоваскулярного ризику та визначенні особливостей реалізації несприятливого впливу психосоціальних факторів на прихильність до лікування та якість життя пацієнтів. Результати проведених досліджень спонукають сімейного лікаря до виявлення факторів кардіоваскулярного ризику, таких, передусім, як тривожність та депресія та проведення необхідної психотерапевтичної корекції з метою запобігання несприятливому впливу психосоціальних факторів. Оскільки у пацієнтів з цукровим діабетом з плином часу розвивається діабетичне ураження нирок з розвитком хронічної ниркової недостатності з можливою необхідністю подальшим проведенням діалізної терапії, результати дослідження необхідно враховувати у практичній діяльності лікарівендокринологів. Найбільне значення отримані результати мають для лікарів діалізних центрів, так з проведенням діалізної терапії вони повинні одночасно діагностувати наявність тривожності та депресії, проводити оцінку якості життя. Встановлено, що покращення якості життя у пацієнтів на діалізній терапії неможливе без усунення тривожності та депресії, досягнення комплаєнсу «лікар-пацієнт». Досягнути мети можна застосовуючи арт-терапію у комплексній терапії таких пацієнтів.
Rustamian S.T. Psychosocial factors as a component of cardiovascular risk in comorbid patients undergoing programmed and peritoneal dialysis: correction methods. – Qualifying scientific work as a manuscript. Dissertation for the degree of Doctor of Philosophy with specialization in 222 - Medicine - Poltava State Medical University of the Ministry of Health of Ukraine, Poltava, 2022. The purpose of the study was to determine the peculiarities of psychosocial factors as a component of cardiovascular risk in patients undergoing renal replacement therapy (RRT) taking into account the presence of type 2 diabetes, as well as to determine the effectiveness of art therapy as one of the methods of nonpharmacological correction of identified disorders interrelated with the psychological state, with the aim of increasing quality of life indicators and improving compliance to treatment. Currently, chronic kidney disease (CKD) is characterized by an extremely high frequency of comorbidity. Patients with CKD usually have one or more comorbidities, the most common of which is diabetes mellitus (DM). In 2019, approximately 463 million people worldwide had DM, and the global prevalence is expected to increase by approximately 50% by 2045. The existent recommendations of the European Renal Association, the American Association of Clinical Endocrinology, and the National Clinical Guidelines, which are supported by evidence-based medicine, dictate the need for special approaches to the management and treatment of such patients. The clinical course and further prognosis for the dialysis patients with type 2 diabetes largely depends on the presence of comorbid diseases, which are always found against RRT and have a negative effect, primarily, on the cardiovascular system, which can later lead to fatal outcome. The frequency of new cardiovascular complications is 4.8% in patients with stage II of CKD and almost doubles in those with stage III-IV. The significant prevalence of comorbid pathology determines the need to develop a comprehensive approach to the management and treatment of patients undergoing RRT. At the current stage of patient treatment, the need to find new ways not only of medical treatment of such patients, but also to increase the doctor-patient compliance, improve the general adaptation capabilities of the body, and solve the problems of correction of anxietydepressive disorders through non-drug treatment is urgent. It was solving these problems that our study was aimed at. The tasks of the study were as follows: 1. Determine the prevalence of cardiovascular risk factors in patients undergoing programmed and peritoneal dialysis, taking into account type 2 diabetes. 2. Assess the prevalence of anxiety and depression in patients undergoing programmed and peritoneal dialysis, taking into account type 2 diabetes. 3. Assess the quality of life and compliance to therapy of patients undergoing programmed and peritoneal dialysis, taking into account type 2 diabetes. 4. Determine the relationship between modified risk factors and psychological status, quality of life index and compliance to treatment of patients undergoing programmed and peritoneal dialysis. 5. Carry out a clinical evaluation of art therapy as a component of the complex treatment of patients undergoing programmed and peritoneal dialysis, in order to reduce the adverse impact of cardiovascular risk factors The study was performed at the premises of the Nephrology and Dialysis Centre of the Municipal Enterprise “Poltava Regional Clinical Hospital n.a. M.V. Sklifosovskyi of the Poltava Regional Council”. 114 patients were enrolled to the study, of which 44 patients were undergoing programmed hemodialysis (the first study group), 21 were undergoing peritoneal dialysis (the second study group), and 49 were included to the control group, patients with stage I-II CKD. Hemodialysis patients underwent standard bicarbonate hemodialysis three times a week for 4 hours. The eKt/V index was above 1.2 in all of them. Whereas, the first study group (patients receiving hemodialysis therapy) was divided into two subgroups: 20 patients (HD1) with diabetic nephropathy (DN), 24 patients – with other diseases (HD2): 19 (79.2%) patients diagnosed with glomerulonephritis (GN), 3 (12.5%) patients diagnosed with pyelonephritis (PN), 2 (8.3%) patients diagnosed with abnormality of the urinoexcretory system (UES) development, i.e. polycystic kidney disease. The average duration of programmed hemodialysis treatment was 6.2±6.7 years. The second study group (patients undergoing peritoneal dialysis) was also divided into two subgroups: 6 patients with diabetic nephropathy (DN) - PD1, 15 patients without DN (PD2): 11 (73.3%) patients diagnosed with GN, 3 (20.0%) patients diagnosed with abnormality of the UES development, i.e. polycystic kidney disease, 1 (6.7%) patient with PN. The average duration of peritoneal dialysis treatment was 3.5±2.8 years. The control group was also divided into two subgroups: 26 patients with DN (CG1), and 23 patients without DN (CG2). The average age of hemodialysis patients was 50.1±11.8 years, in particular, 51.9±9.5 years in the HD1 group, 48.7±13.4 years in the HD2 group. The average age of peritoneal patients was 50.4±13.5 years (in the PD1 group: 52.5±18.1 years, in the PD2 group: 49.6±11.8 years). The average age of patients in the control group was 49.3±17.1 years, in particular, in the CG1 group, the average age was 58.1±10.4 years, and in the CG2 group, the age was 39.3±17.8, respectively. As for gender, all patients were distributed as follows: 71 (62.3%) women and 43 (37.7%) men. In the first study group, there were 24 (21.1%) women and 20 (17.5%) men, in the second study group - 9 (7.9%) women and 12 (10.5%) men, in control group - 38 (33.3%) women and 11 (9.7%) men. Verification of the CKD diagnosis was carried out in accordance with the WHO classification. The CKD diagnosis included stage (defined by CKD-EPI GFR), immediate disease, syndrome, period of exacerbation/remission, and complications observed in the respective patient. The quantity of RBC and the level of haemoglobin were assessed in the clinical blood test. Assessment of lipid metabolism was carried out using indicators of total cholesterol (TC), triglycerides (TG), low-density lipoprotein (LDL), high-density lipoprotein (HDL), atherogenicity index (AI). Using the Friedwald formula, the level of LDL was calculated as follows: HDL cholesterol - 0.45xTG. The atherogenicity index was calculated as follows: (LDL cholesterol)/HDL. Glomerular filtration rate (GFR) was determined using the CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) formula. In dialysis patients, regardless of the presence or absence of diabetes, the level of parathyroid hormone (PTH), as well as the level of calcium and phosphorus in the blood, was determined. The level of comorbidity in the study groups was determined using the Charlson comorbidity index. The degree of severity of autonomic dysfunction in dialysis patients was determined using the O.M. Vein questionnaire with the determination of the number of points. The psychological status of patients in the study was determined using the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). Quality of life was assessed using the SF-36 questionnaire. Compliance was determined using a specific Morisky-Green questionnaire (MMAS-8), consisting of 8 questions. The re-examination was carried out 12 months after the initial one. The patients’ complaints, average indicators of SBP and DBP were evaluated, anthropometric data were controlled, general clinical and biochemical indicators of blood were evaluated, the influence of non-pharmacological treatment on the level of anxiety-depressive disorders, indicators of quality of life and the degree of compliance to treatment were determined. We noted that the average indicators of SBP and DBP have an honestly significant difference, p˂0.05: in patients of the HD1 group: 151.0±9.7 mm Hg, the PD1 group: 146.0±7.3 mm Hg, compared with the CG1 group: 124.0±9.9 mm Hg; the HD2 group: 153.0±7.8 mm Hg, the PD2 group: 153.0±10.6 mm Hg, compared with the CG2 group: 120.0±5.8 mm Hg. An honestly significant difference was also obtained when comparing the average values of DBP: in the HD1 group: 95.8±6.2 mm Hg, in the PD1 group: 91.8±5.5 mm Hg, in comparison with the CG1 group: 77.7±4.8 mm Hg; in the HD2 group: 96.3±7.7 mm Hg, in the PD2 group: 92.8 ±3.9 mm Hg, in comparison with the CG2 group: 74.2±5.3 mm Hg. When evaluating the parameters of the lipid profile, the prevailing normal values of total cholesterol, LDL, triglycerides and atherogenicity index were established in all study groups; however, in the groups of patients with accompanying diabetes they were higher than in the patients in similar groups without diabetes. Thus, in particular, the level of TC in the HD1 and HD2 groups is 6.7±1.8 and 5.5±1.1, AI - 6.2+3.4 and 4.5±1.7, respectively. Similar changes were found in the PD1 and PD2 groups: TC in the PD1 group: 6.1±0.7, in the PD2 group: 5.9±1.7, AI - 5.5±1.7 and 5.0±2.1, respectively. The results obtained during the examination of patients of the CG1 and CG2 groups turned out to be even more expressive. Thus, the level of TC in the CG1 and CG2 groups was 7.4±1.6 and 5.3±0.9, AI 6.1±2.4 and 3.0±1.1, respectively. These data indicate the possibility of a higher cardiovascular risk in patients with CKD and concomitant diabetes. When assessing the severity of secondary anaemia with indicators of the number of erythrocytes and the level of haemoglobin, a significant decrease in the level of haemoglobin was found in patients who were undergoing dialysis therapy, and the largest decrease in the level of haemoglobin was in patients who underwent programmed hemodialysis. If the patients of the control group had a haemoglobin level in the CG1 subgroup - 118±19.2, and 133±17.3 in the CG2 subgroup, then in the subgroups of the study groups it was as follows: in the PD1 group: 93.6±14.6, in the PD2 group: 86.6±19.5, in the HD1 group: 83.1±12.0, in the HD2 group: 84.5±14.3. When determining the levels of calcium and phosphorus, the following was found: in the HD1 group, 12 (60.0%) patients had a decrease in the level of calcium from the reference values (the norm of total calcium in the blood is 2.1-2.5 mmol/L), and 17 (85.0%) patients had an increase in the level of phosphorus (the norm phosphorus in the blood is 0.8-1.45 mmol/L). This trend can be traced in the HD2 group as well: decreased calcium level – in 13 (54.2%) patients and signs of hyperphosphatemia – in 21 (87.5%) patients. Four patients from the PD1 group (66.7%) had a reduced calcium level, and it was these 4 patients that had an increased phosphorus level in the blood. In the PD2 group, 7 patients (46.7%) had a decrease in the level of blood calcium. Hyperphosphatemia was revealed in 13 (86.7%) patients of this group. The range of PTH indicators in the HD1 group was 160-1053 pg/mL, in the HD2 group - 105-1230 pg/mL, while in the PD1 group it was 248-974 pg/mL, and 190-994 pg/mL in the PD2 group. For the time of the study, it was found that in 7 (35.0%) patients of the HD1 group, the level of PTH was higher than the normal one. An elevated PTH level was detected in 12 (50.0%) patients of the HD2 group. Studying the patients with PD, it was revealed that 4 (66.7%) patients of the PD1 group had a high PTH level, as well as 7 (46.7%) patients from the PD2 group. There is no statistically significant difference, p˃0.05, but the average indicators show that the patients with diabetes have a higher PTH level than the patients without diabetes, regardless of the RRT type. When analysing the average comorbidity index, it was found that it tends to increase with age in both men and women. The highest average indicators are determined in the HD1 group in women and men over 50 years old (8.3±0.8 and 8.6±1.3, respectively). There is a significant difference in the HD1 and CG1 groups in women under 50 and over 50, p˂0.05. Similar changes were observed in the PD1 and CG1 groups, p˂0.05. There is a significant difference in the HD1 and PD1 groups in women under 50 and over 50, p˂0.05. There is a significant difference in the HD1 and CG1 groups, the PD1 and CG1 groups, in men under 50 years old and over 50 years old, p˂0.05. No significant difference was found in the HD2 and PD2 groups in men under 50 years of age and over 50 years of age, p˃0.05. When studying the psychological profile, it was established that the frequency of detection of the subclinical stage of anxiety in patients of the HD1 and CG1 groups, as well as in the PD1 and CG1 groups, had an honestly significant difference (р˂0.001). There was also a statistically significant difference in the indicators of the subclinical stage of anxiety in patients of the HD2 and CG2 groups, p≤0.05, the PD2 and CG2 groups, p˂0.05. The frequency of detection of the subclinical stage of depression in patients of the HD1 and CG1 groups had a statistically significant difference (р˂0.05). During the evaluation of the quality of life, it was found that there was no reliably significant difference in the HD1 and HD2 groups, as well as the PD1 and PD2 groups. However, when comparing the HD1 group with the CG1 group, the PD1 group with the CG1 group and the HD2 group with the CG2 group, the PD2 group with the CG2 group, a statistically significant difference is observed. Both the physical and mental components in the HD1 group in comparison with the CG1 group and the HD2 group in comparison with the CG2 group have a high degree of reliability, p˂0.001. The same is true for the PD1 group in comparison with the CG1 group and the PD2 group in comparison with the CG2 group when determining the physical (р˂0.05) and psychological components (р˂0.001). When the level of compliance to treatment was determined, an honestly significant difference was found within the HD1, HD2, PD1, PD2, CG1 and CG2 groups with an average and low level of compliance, p˂0.05. The patients of the CG1 and CG2 groups have a lower level of compliance compared to the study groups. Most of all, such indicators are the result of rare communication between the doctor and the patient, respectively, a low level of control over the health from both the patient and the doctor. The low level of compliance of the patients of the CG1 and CG2 groups determines its further prognosis, which is one of the reasons for poor replacement therapy, as well as work capacity. After a year of dynamic observation, we noted a significant decrease in the average indicators of SBP and DBP in patients participating in the study. In the HD1 group: 141.3±3.0/88.3±1.9 mm Hg vs. 151.0±9.7/95.8±6.2 mm Hg; in the HD2 group: 143.2±3.3/88.1±1.9 vs. 153.0±7.8/96.3±7.7; in the PD1 group: 139.2±2.5/88.3±0.6 vs. 146.0±7.3/91.8±5.5; in the PD2 group: 141.0±1.3/88.8±1.3 vs. 153.0±10.6/92.8±3.9; in the CG1 group: 121.3±2.5/76.6±1.9 vs. 124.0±9.9/77.7±4.8; in the CG2 group: 119.4±2.8/75.4±2.9 vs.120.0±5.8/74.2±5.3. Our analysis of art therapy received by patients after 12 months of observation revealed positive dynamics when examining the results of questionnaire data regarding anxiety-depressive disorders and the level of compliance to treatment. The average results of the questionnaire for the detection of anxiety-depressive disorders were as follows: in the HD1 group: 6.2±1.2 vs. 9.2±0.9 (at the beginning of the study); in the HD2 group: 6.5±1.3 vs.8.5±0.5; in the PD1 group: 5.3±0.5 vs. 8.7±0.5; in the PD2 group: 5.6±1.5 vs. 8.5±0.5; in the CG1 group: 4.9±1.7 vs. 6.7±2.4; in the CG2 group: 3.8±0.8 vs. 6.7±1.3. The obtained results of compliance to treatment after 12 months showed positive dynamics. Thus, 14 (33.3%) patients had low compliance to treatment at the beginning of the study, and after one year, there were 4 (9.5%) patients. 28 (66.7%) patients had average compliance before the beginning of the study, 22 (52.4%) patients after one year, and 16 (38.1%) patients had high compliance after one year. When determining the level of quality of life, after 12 months, an increase in indicators of general and mental health was found, which has an honestly significant difference, p˂0.05. Thus, the average indicators of physical health had the following dynamics: in the HD1 group: 29.3±4.5 vs. 19.0±10.5; in the HD2 group: 32.1±3.9 vs. 18.3±7.3; in the PD1 group: 46.6±2.9 vs. 34.8±3.8; in the PD2 group: 43.3±2.6 vs. 30.6±4.6; in the CG1 group: 57.4±5.2 vs. 48.9±3.4; in the CG2 group: 70.1±2.5 vs. 56.0±7.2. The average indicators of psychological health had the following dynamics: in the HD1 group: 57.1±8.5 vs. 38.0±16.8; in the HD2 group: 67.4±5.8 vs. 53.7±11.3; in the PD1 group: 70.6±2.3 vs. 60.1±3.2; in the PD2 group: 68.7±1.6 vs. 58.9±3.5; in the CG1 group: 82.5±2.6 vs. 79.0±3.2; in the CG2 group: 88.3±4.1 vs. 83.0±1.9. The results of questionnaire data indicators are directly proportional to blood indicators. Thus, lipid metabolism indicators show a slight positive trend. The average AI indicators in the groups are of interest: in the HD1 group: 4.4±0.8 vs. 5.6±2.1; in the HD2 group: 4.9±0.7 vs. 6.9±1.1; in the PD1 group: 4.1±0.6 vs. 4.8±0.9; in the PD2 group: 5.0±0.9 vs. 6.2±2.0; in the CG1 group: 3.9±0.7 vs. 5.1±3.3; in the CG2 group: 2.4±0.3 vs. 2.9±1.1. The level of red blood cells and haemoglobin also have slightly improved results: in the HD1 group: 3.1±0.3 vs. 2.9±0.3 and 95.2±9.2 vs. 83.1±12.0; in the HD2 group: 3.4±0.3 vs. 2.9±0.8 and 103.1±10.6 vs. 84.5±14.3; in the PD1 group: 3.2±0.3 vs. 3.1±0.4 and 99.0±9.1 vs. 93.6±14.6; in the PD2 group: 3.0±0.5 vs. 2.9±0.6 and 94.8±13.9 vs. 86.6±19.5; in the CG1 group: 4.6±0.2 vs. 4.0±0.7 and 135.5±2.6 vs. 118±19.2; in the CG2 group: 4.3±0.2 vs. 4.4±0.6 and 131.8±6.0 vs. 133±17.3. Scientific Novelty of the Obtained Results For the first time, a theoretical generalization of the course of the terminal stage in patients with CKD against type 2 diabetes, who are undergoing RRT, have signs of anxiety-depressive disorders (ADD), which are closely interrelated with indicators of quality of life and compliance to treatment, was carried out based on a comprehensive study of general and biochemical blood indicators, as well as the results of various questionnaires such as: Hospital Anxiety and Depression Scale, SF36 Quality of Life Questionnaire, Morisky-Green questionnaire to determine compliance to treatment and the effect of non-drug treatment with art therapy on the level of anxiety-depressive disorders. It was found that the number of complications of the main disease in dialysis patients with type 2 diabetes is higher than in patients without diabetes, which is manifested by the rapid progression of such complications and worsening of their course. For the first time, a close relationship between anxiety-depressive disorders, indicators of quality of life and compliance to treatment in dialysis patients was revealed, regardless of the RRT method; the value of the obtained results was structured in comparison with patients with stage I-II CKD. The additional prescription and carrying out of art therapy led to an improvement in ADD signs, which, in turn, improved the quality of life and, accordingly, compliance to treatment, increased the patient-doctor compliance. Practical Significance of the Obtained Results The practical value of the conducted study consists in substantiating the importance of identifying psychosocial risk factors as a component of general cardiovascular risk and determining the specifics of the implementation of the adverse impact of psychosocial factors on compliance to treatment and the quality of life in patients. The results of the conducted study prompt the family doctor to identify cardiovascular risk factors, such as, first of all, anxiety and depression, and to carry out the necessary psychotherapeutic correction in order to prevent the adverse impact of psychosocial factors. As patients with diabetes mellitus develop diabetic kidney damage over time with the development of chronic renal failure with the possible need for further dialysis therapy, the results of the study should be taken into account in the practice of endocrinologists. The obtained results are of the greatest importance for the doctors of dialysis centres, since while conducting dialysis therapy, they need simultaneously diagnose the presence of anxiety and depression, assessing the quality of life. It has been established that improving the quality of life of patients undergoing dialysis therapy is impossible without eliminating anxiety and depression, achieving the doctor-patient compliance. The goal can be achieved by introducing art therapy in the complex therapy of such patients.
Ключові слова: хронічна хвороба нирок
нирково-замісна терапія
кардіогемодинаміка
швидкість клубочкової фільтрації
артеріальна гіпертензія
цукровий діабет 2-го типу
коморбідність
депресивні розлади
ендотеліальна дисфункція
судинне ремоделювання
мікроциркуляція
психосоціальна реабілітація
електрокардіограма
атеросклероз
якість життя
chronic kidney disease
renal replacement therapy
cardiohemodynamics
glomerular filtration rate
arterial hypertension
comorbidity
type 2 diabetes
depressive disorders
endothelial dysfunction
vascular remodeling
microcirculation.
psychosocial rehabilitation
electrocardiogram
atherosclerosis
quality of life
УДК: 616.12:616.89-07-08
URI: http://repository.pdmu.edu.ua/handle/123456789/18971
Розташовується у зібраннях:Авторефетати та дисертації. Кафедра внутрішньої медицини № 2
Дисертації

Файли цього матеріалу:
Файл Опис РозмірФормат 
Dissertation_Rustamian S.T..pdf2,92 MBAdobe PDFПереглянути/Відкрити


Усі матеріали в архіві електронних ресурсів захищені авторським правом, всі права збережені.