Патогенетичне обґрунтування впливу запального процесу на перебіг ендометріоїдної хвороби

Abstract

Орлова Ю.А. Патогенетичне обґрунтування впливу запального процесу на перебіг ендометріоїдної хвороби. – Кваліфікаційна наукова праця на правах рукопису. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора філософії за спеціальністю 222 Медицина – Полтавський державний медичний університет МОЗ України, Полтава, 2022. Дисертаційна робота присвячена визначенню впливу поляризації макрофагів фенотипів М1 та М2, та макрофагального колонієстимулюючого фактору, відомого як колонієстимулюючий фактор 1 (СSF–1), як маркеру хронічного запалення, на патогенез ендометріоїдної хвороби (ЕХ) та висвітлені нові діагностичні можливості для вказаної патології. ЕХ, як захворювання з компонентом асептичного хронічного запалення, сьогодні залишається вагомою проблемою сучасного акушерства та гінекології. Це обумовлено насамперед його поширеністю серед жінок усіх вікових категорій, а також важкими клінічними проявами, що обмежують жінку в різних сферах її життя та самореалізації. Патогенез ЕХ залишає за собою безліч питань. Одна з поширених, але недостатньо вивчених теорій розвитку ЕХ стосується вагомої ролі при цій патології саме макрофагів. Питання поляризації макрофагів та її впливу на ЕХ залишається дискутабельним, але більшість наукових дослідників схиляється до превалюючої ролі макрофагів фенотипу М2. СSF–1 є маркером фенотипу макрофагів М2, однак даних про його вплив на патогенез ЕХ у таких жінок на сьогодні не достатньо. Враховуючи відсутність вичерпної інформації про ланки патогенезу, діагностичні можливості при ЕХ є на сьогодні вкрай обмеженими, оскільки лише використання інвазивних методів підтвердження дозволяє встановити діагноз ЕХ. Контроль за перебігом даної хронічної хвороби неівазивними методами також потребує доповнення. В результаті проведеного нами дослідження виявлені предиктори ЕХ, якими виявились: психологічне перенавантаження (ВШ 3,05; 95% ДІ [1,19–7,83], р=0,03), 0(І) група крові (ВШ 3,33; 95% ДІ [1,09–10,16], р=0,029), перенесений сальпінгоофорит (ВШ 2,59; 95% ДІ [1,02–6,59], р=0,04) (локалізація перенесеного запального процесу додатків матки корелювала з топікою ураження ЕХ додатків матки в поточному дослідженні (r=0,78; p<0,05)). Нами було узагальнено інформацію про больовий синдром та його характеристики під час менструації або перед нею у жінок з ЕХ. При використанні об’єктивного методу оцінки больового синдрому, а саме візуальної аналогової шкали (ВАШ) виявлено, що хоча в обох групах жінок (як з ЕХ так і без ЕХ) кількість жінок з болісними менструаціями була однакова (72% проти 73,3%; р=0,89), однак важкість болю була різною. У жінок, які страждали на ЕХ біль під час та/або напередодні менструації був сильніший у 2,19 разів (р<0,001). Окрім сили болю у жінок з ЕХ він був у 2,67 (р<0,001) разів довший за кількістю днів менструального циклу. Також у жінок з ЕХ характеристика «сильний біль», що зазначається від 7,5 см до 10 см за ВАШ відмічений в 9,7 разів більше в порівнянні з жінками без ЕХ (р<0,001). В дисертаційній роботі встановлено, що при ЕХ непліддя у жінок зустрічалось в 1,8 разів частіше (р=0,02) в порівнянні з жінками без вказаної патології. Встановлено та доповнено патогенетичні ланцюги ЕХ за участю макрофагів саме фенотипу М2 в перитонеальній рідині, які були присутні в 2 рази більше у таких жінок в порівнянні з жінками без ЕХ (р=0,03) та їх вплив на розвиток ЕХ. Вперше виявлено, що саме М2 фенотип макрофагів в перитонеальній рідині впливає на прогресію ступеня важкості ЕХ, а таким чином і на проліферативні процеси при ЕХ, що проявлялось на 42,9% достовірно більшим (р=0,02) переважанням М2 фенотипу макрофагів в перитонеальній рідині при 4 стадії важкості ЕХ. Доведено, що жінки, які страждають на ЕХ мають значне підвищення концентрації СSF–1 у перитонеальній рідині в порівнянні з жінками без ЕХ. Рівень СSF–1 у перитонеальній рідині таких жінок перевищував у 1,2 рази вміст СSF–1 у жінок, в яких не було ЕХ (р=0,029), таким чином доведено, що СSF–1 безпосередньо впливає на патогенез ЕХ та може використовуватись для діагностики вказаної патології. З’ясовано, що окрім впливу на розвиток ЕХ СSF–1 приймає участь у прогресуванні важкості, а тим самим й поширеності злукового процесу органів малого тазу (ЗПОМТ), що проявилось в різниці концентрацій СSF–1 у перитонеальній рідині при різних стадіях ЗПОМТ. Рівень СSF–1 в перитонеальній рідині у жінок з ЕХ був більший при 3 ступені ЗПОМТ в порівнянні з 1 ступенем ЗПОМТ в 1,4 рази (р=0,02), та більший при порівнянні між 4 ступенем важкості ЗПОМТ та 1 ступенем ЗПОМТ – в 1,6 рази відповідно (р=0,013). Вперше досліджено рівень СSF–1 в менструальній крові (неінвазивно) до оперативного лікування. Встановлено, що вміст СSF–1 підвищується не тільки у перитонеальній рідині жінок з ЕХ, а й в менструальній крові цих жінок в 1,42 рази (р<0,001), в порівнянні з жінками без ЕХ. Доведено можливість використання визначення вмісту СSF–1 у менструальній крові на етапі амбулаторного ведення хворої з метою встановлення діагнозу ендометріоїдної хвороби. Доведено, що при обраній тактиці хірургічного лікування ЕХ, наступне призначення гормональної та протизапальної терапії в якості лікування (з урахуванням репродуктивних планів жінки) зменшувало больовий синдром під час та/або напередодні менструації, що за ВАШ було меншим у 2,9 разів (р<0,001). Вперше за допомогою визначення концентрації СSF–1 у менструальній крові неінвазивно проведений контроль за перебігом ЕХ, як після оперативного лікування, так й після комбінації оперативного лікування з консервативною гормональною та протизапальною терапією ЕХ. За рівнем СSF–1 визначено, що отримання послідуючої гормональної та протизапальної терапії після хірургічного лікування ЕХ призводить до стабілізації хвороби за рахунок зменшення рівня СSF–1 в менструальній крові в 1,4 рази (р=0,02) в порівнянні з тими, хто відмовився від її прийому. Використання ВАШ дає можливість оцінити об'єктивно больовий синдром під час та/або напередодні менструації, а для розуміння обсягу крововтрати під час менструації у жінок з ЕХ необхідним є застосування піктограми самооцінки обсягу крововтрати під час менструації. Обґрунтована та впроваджена діагностична можливість використання визначення рівнів СSF–1 у перитонеальній рідині жінок з ЕХ при хірургічній тактиці лікування хвороби ще до результатів гістологічного підтвердження, а також використання визначення СSF–1 у менструальній крові в якості її маркера (неінвазивний забір матеріалу) при амбулаторному веденні хворої та в якості контролю за лікуванням та перебігом ЕХ.

Orlova Yu. A. Pathogenetic substantiation of the impact of the inflammatory process on the course of endometrioid disease. – Qualification research work (manuscript). Dissertation for a Doctor of Philosophy Degree, Specialty 222 Medicine – Poltava State Medical University, the Ministry of Health of Ukraine, Poltava, 2022. This dissertation is devoted to determining the impact of M1 and M2 macrophage polarization and macrophage colony–stimulating factor, also known as colony stimulating factor 1 (CSF–1), known as a marker of chronic inflammation, on the pathogenesis of endometrioid disease (ED) as well as highlights new approaches in ED diagnosis. ED as disease, which includes a component of aseptic chronic inflammation, is remaining as one of the challenging issues in modern obstetrics and gynaecology. This is primarily due to its prevalence among women of all ages, as well as its severe clinical manifestations restricting a normal life of women in various spheres. The ED pathogenesis leaves many questions unanswered. One of the most widespread, but insufficiently studied theories about the development of ED is the assumption according to which namely macrophages play an important role in the pathology. Today the issues on macrophage polarization and its effect on ED occurrence are debatable, but most scientific researchers tend towards recognizing a predominant role of M2 phenotype macrophages. CSF–1 is a marker of the M2 macrophage phenotype, but now there is a lack of data on its effect on the ED pathogenesis in various substrates of women. As the links of ED pathogenesis is still poorly understood, the diagnostic potential of this disease is currently extremely limited and requires applying invasive confirmation techniques for diagnosis ED. Monitoring the course of this chronic disease by non–invasive methods also needs considerable improvement. Our study has enabled to identify the following ED predictors: mental overload (OR 3.05; 95% CI [1.19–7.83], р=0.03), 0 (I) blood group (OR 3.33; 95% CI [1.09– 10.16], p=0.029), transferred salpingo–oophoritis (OR 2.59; 95% CI [1.02–6.59], р=0.04) (localization of the inflammatory process of uterine appendages correlated with the localization ED on the uterine appendages in this study (r=0.78; p<0.05)). We have summarized information about pain syndrome and its characteristics in women having ED before and during the menstruation. The use of the objective method for the assessment of pain syndrome, the visual analog scale (VAS), has demonstrated that although the number of the women with painful menstruation in the both groups (with and without endometrioid disease) was equal (72% vs. 73.3% respectively; p=0.89), but the severity of pain was different. The women who were diagnosed as having ED experienced pain twice (2.19 times, (p<0.001) as worse as those who had no ED. Moreover, except for pain intensity, women having ED also experienced pain in 2.67 (p<0.001) times longer by number of days in the menstrual cycle. The number of women with ED having the pain described as “severe” according to Vas that ranges from 7,5 to 10cm was in 9.7 times higher compared to the women without ED (p<0.001). In the dissertation work was found that, among women with ED infertility was found 1.8 times more often compared with women without this disease (p=0.02). The investigation has provided some new information about pathogenetic links of ED, and in particular, the role of M2 subtype macrophages in peritoneal fluid in the ED development which were present 2 times more in such women compared to the women without ED (р=0.03); moreover, this study is the first that has established the M2 macrophage phenotype has an impact on the progression of ED severity, and, thus on proliferation processes during ED, which was manifested by 42.9% significantly higher (p=0,02) dominance of the M2 macrophage phenotype in the peritoneal fluid in case of 4 degree of ED. The research has found out the women with ED have a considerable increase in the concentration of CSF–1 compared to the women without ED: its level in the peritoneal fluid of such women is 1.2 times higher (p=0.029) compared with that in women who have no ED. Our results have proven that CSF–1 directly affects the pathogenesis of ED and can be used to diagnose this pathology. There has been also found the CSF–1 not only has an impact on the ED development, but is involved in the progression of severity and extent of adhesions in pelvic cavity that manifests itself in the different CSF–1 concentrations in peritoneal fluid at different stages of pelvic adhesions. The CSF–level in the peritoneal fluid of women with ED was 1.4 times higher in pelvic adhesions of grade 3 than in degree 1 (p=0.02), and 1.6 times higher when compared between grade 4 and 1 degree of pelvic adhesion (p=0.013). This study is the first to have investigated the CSF–1 level in the menstrual blood before the surgical operation by applying non–invasive sampling method. It has demonstrated that CSF-1 content increases not only in the peritoneal fluid of women with ED, but also in the menstrual blood of those women in 1.42 times (p<0.001), compared with women without ED. Thus, CSF–1 can be considered a direct ED marker. The study has demonstrated the possibility to use the analysis of CSF–1 content in menstrual blood at the stage of outpatient management of patients to diagnose ED. It has been found that under the chosen tactics of surgical treatment for ED, the subsequent hormonal and anti–inflammatory therapy (taking into account the reproductive plans of women) reduces pain intensity during and / or before the menstruation that according to VAS is 2.9 times less severe (p<0,001). This study is pioneering in detecting the CSF–1 concentration in menstrual blood (non–invasive) in order to monitor the ED course, the changes in post–operative period, or in the follow–up period under the conservative hormonal and anti–inflammatory ED therapy. The CSF–1 level monitoring had demonstrated that receiving subsequent hormone and anti–inflammatory therapy following the surgical treatment of ED leads to stabilization of the disease by reducing the CSF–1 level in the menstrual blood in 1.4 times (p=0.02) compared with those who refused this therapy. The application of VAS enables to assess the intensity of pain syndrome objectively during and / or before the menstruation; in order to provide deeper understanding of the amount of blood loss during the menstruation in women with ED, it is effective to use the self–assessment pictogram of blood loss during the menstruation. The research provides the sound grounds for the diagnostic potential of determining CSF–1 levels in the peritoneal fluid of women with ED under the surgical tactics of treatment of the disease before the obtaining histological findings, as well as the use of determination of CSF–1 content in the menstrual blood (non–invasive sampling method) as a marker for managing both inpatients and outpatients, control over the ED course and treatment.