Особливості ведення хворих на діабетичну нефропатію з вторинною артеріальною гіпертензією лікарями загальної практики - сімейної медицини

Abstract

Резюме. Целью исследования было обосновать целесообразность ранней диагностики диабетической нефропатии (ДН), оптимизировать лечебную тактику при ведении больных с ХПН I-II ст. с АГ. Материалы и методы. Под нашим наблюдением находились 43 пациента с ДН и ХПН I-II ст. Возрастные колебания - в пределах 31-67 лет. Соотношение мужчин-женщин соответственно 1:3. Длительность заболевания СД 2 типа составляла от 2 до 15 лет. Состояние пациентов оценивали через 1, 3, 6 месяцев. Пациенты были разделены на две группы: контрольная - 20 пациентов, которые получали: ингибитор АПФ эналаприл (действующее вещество эналаприла малеат, суточная доза 10 мг дважды в день), при необходимости комбинируя с блокатором медленных кальциевых каналов дигидропиридинового ряда амлодипином (действующее вещество S-амлодипин 5 мг) и диуретиком (гидрохлортиазид - 12,5 мг ежедневно утром) или антагонистом альдостерона (спиронолактон - по 25 мг ежедневно утром); основная группа - 23 пациента принимали антогонист рецепторов ангиотензина II типа АТ1 валсартан 80 мг или 160 мг, или комбинированный препарат -80мг, 160 мг валсартана с гидрохлоротиазидом - 12,5 мг, при необходимости и/или в начале лечения комбинируя с амлодипином. Обязательным было определение уровня суточной протеинурии, уровня креатинина и вычисления СКФ по пробе Реберга. Результаты исследований. Исходный суточный профиль АГ типа «dipper» зафиксирован у 62,8%, «nondipper» - 27,9%, «over-dipper» - 7,0% и «night-peaker» - 2,3% пациентов. Через 6 мес. установлено увеличение числа пациентов с суточным профилем АГ «dipper» до 76,7%, отсутствие больных с «night-peaker» и уменьшение числа больных с «over-dipper» до 2,1% и «nondipper» - до 21,0% в основной группе. В контрольной группе данные показатели были менее выражены. Изменения уровня протеинурии как и уменьшение индекса массы миокарда левого желудочка в контрольной и основной группах статистически не было. Выводы. При отсутствии существенных различий между группами сравнения по выраженности антигипертензивного эффекта, нефропротекторного действия, уменьшение индекса массы миокарда левого желудочка, переносимость лечения в основной группе была существенно лучше, чем в контрольной. Больные основной группы значительно реже нуждались в дополнительном назначении амлодипина. Применение валсартана с гидрохлоротиазидом имело свои предпочтения: контроль АД в течение суток и однократный прием препарата ежедневно. Известно, что пациенты категории «non-dipper» имеют худший прогноз, чем категории «dipper»; вальсартан устраняет этот эффект у 76,7% пациентов категории «non-dipper», делая для них прогноз сопоставимым с таковым у пациентов категории «dipper». Всё выше перечисленное дает основания рекомендовать данные лекарственные средства врачам общей практики - семейной медицины как препараты выбора при ведении пациентов с ХПН I-II ст. и АГ при ДН и доказывает необходимость ранней комплексной диагностики (включая определение не только общих анализов, микроальбуминурии и суточной протеинурии, а обязательное определение СКФ). Summary. The aim of our research was to prove the feasibility of early diagnosis of diabetic nephropathy (DN), to optimize the treatment policy in the management of patients in I-II stage of chronic renal failure with hypertension. Materials and methods. We examined 43 patients with DN and chronic renal failure in I-II stages. Age fluctuations were in the range of 31-67 years. The ratio of male to female is, respectively, 1: 3. The disease duration of type 2 diabetes ranges from 2 to 15 years. Patients were evaluated after 1, 3 and 6 months. They were divided into two groups: the control group - 20 patients treated: ACE inhibitor enalapril (active ingredient enalapril maleate, a daily dose of 10 mg twice daily), if necessary, by combining with a blocker of slow calcium channels dihydropyridine amlodipine (active substance S-amlodipine 5 mg) and a diuretic (hydrochlorothiazide - 12.5 mg daily in the morning) or an aldosterone antagonist (spironolactone - 25 mg daily in the morning); main group - 23 patients received an angiotensin II receptor antagonist type AT1 valsartan 80 mg or 160 mg or combined preparation -80mg, 160 mg of valsartan hydrochlorothiazide - 12.5 mg, if needed and / or early treatment combining amlodipine. Mandatory was to determine the level of daily proteinuria, serum creatinine and GFR calculation of sample Rehberg. The results of research. Source circadian AH type «dipper» is fixed in 62,8%, «non-dipper» - 27,9%, «over-dipper» - 7,0%, and «night-peaker» - 2,3% of patients. In 6 months were fixed an increasing number of patients with hypertension daily profile «dipper» up to 76.7%, the lack of patients with «night-peaker» and a decrease in the number of patients with «over-dipper» to 2.1%, and «non-dipper» - up to 21, 0% in the study group. In the control group these indicators were less pronounced. Statistically, there were no changes in the level of proteinuria as well as a decrease in the index of left ventricular mass in the control and in the main groups. Conclusions. In the absence of significant differences between the comparison groups of antihypertensive effect nephroprotective action, reducing the index of left ventricular mass, tolerability of treatment in the study group was significantly better than the control. Patients of the main group is significantly less needed for supplemental amlodipine. The use of valsartan hydrochlorothiazide had its preferences: BP control during the day and a single dose of the drug daily. It is known that patients category «non-dipper» have a worse prognosis than the category «dipper»; valsartan eliminates this effect in 76.7% of patients of the category «non-dipper», making them comparable to those forecasts in patients category «dipper». All of the above gives grounds to recommend these drugs to general practitioners (family medicine) as the drug of choice for the management of patients with chronic renal failure in I-II stages and hypertension with DN proves the need for comprehensive early diagnosis (including the identification of not only the common analyzes, microalbuminuria and proteinuria daily, and mandatory definition GFR).