Прогнозування та профілактика післяопераційного перитоніту при гострих абдомінальних захворюваннях

Abstract

Дисертацію присвячено питанню зменшення летальності у хворих, оперованих з приводу ГАЗ, шляхом розробки комплексної системи прогнозування і профілактики розвитку ПП. З цією метою проаналізовано перебіг післяопераційного періоду 148 пацієнтів із ГАЗ. На основі клінічних, лабораторних, інструментальних та інтегральних показників, які отримані безпосередньо перед виконанням первинного оперативного втручання, а також інтраопераційних даних при первинному оперативному втручанні, виявлено статистично достовірні критерії можливого розвитку ПП, розроблено та впроваджено в клінічну практику спосіб прогнозування ПП у хворих із ГАЗ. Запропонований спосіб прогнозування ПП у хворих, оперованих з приводу ГАЗ, дозволяє на підставі ключових інтраопераційних, лабораторних та інтегральних критеріїв диференціювати 3 групи ризику виникнення ПП, на основі яких визначено основні тактичні та лікувальні заходи, що сприяли покращенню результатів лікування цієї категорії хворих. Профілактична спрямованість хірургічної тактики у пацієнтів із ГАЗ відповідно до визначеного ризику ПП запропонованим способом дозволила знизити летальність у цієї категорії хворих на 8,7%; Диссертация посвящена вопросу уменьшения летальности у больных, оперированных по поводу острых абдоминальных заболеваний (ОАЗ), путём разработки комплексной системы прогнозирования и профилактики развития послеоперационного перитонита (ПП). С этой целью изучено течение послеоперационного периода у 148 пациентов с ОАЗ. На первом этапе было проведено клиническое исследование с целью определения основных причин, которые достоверно влияют на развитие ПП, возникающего у больных после первичной санации брюшной полости по поводу ОАЗ, и разработки способа прогнозирования этого осложнения. С этой целью ретроспективно проанализированы результаты лечения 105 больных с ОАЗ, которые лечились за традиционными тактическими подходами, и составили группу сравнения. На втором этапе исследования проведён анализ лечения 43 больных со средним и высоким риском развития и прогрессирования ПП, которые были пролечены на основании анализа данных, полученных на первом этапе исследования (основная группа). Результаты лечения сравнены со 105 больными, которые лечились по традиционным тактическим подходам (группа сравнения). С целью разработки способа прогнозирования ПП при ОАЗ было проанализировано 71 различных критериев, которые отображают особенности анамнеза, клинических проявлений, лабораторных, инструментальных, интраоперационных и интегральных показателей. По результатам анализа было выбрано 14 клинико-лабораторных критериев, которые достоверно влияют на развитие ПП: дооперационные (тошнота, которая сопровождается рвотой, диурез, интраабдоминальное давление, критерии диагностики сепсиса ACC/SCCM и состояние тяжести по APACHE II, обзорная рентгенография органов брюшной полости) и интраоперационные (место источника перитонита: верхний или нижний ЖКТ, характер экссудата, объем экссудата, характер фибринозных наслоений, дилатация тонкой кишки, активность перистальтики, распространённость и степень гиперемии брюшины). Для каждого показателя подсчитаны диагностические коэффициенты (ДК). При оценке риска развития ПП конечный балл составляет сумму ДК каждого из параметров. Предложенный способ прогнозирования ПП у больных, оперируемых по поводу ОАЗ, позволяет на основании ключевых интраоперационных, лабораторных и интегральных критериев дифференцировать 3 группы риска возникновения ПП, на основе которых определены основные тактические и лечебные мероприятия, способствующие улучшению результатов лечения этой категории больных. Способ позволяет прогнозировать возникновение ПП с точностью до 90,3%, вероятную летальность до 98,5%. Специфичность способу при ОАЗ составляет 95%. При низком риске ПП (∑ ДК < 76) использовали традиционную хирургическую тактику: первичное оперативное вмешательство завершали дренированием брюшной полости и закрытием лапаротомной раны. Проводили антибиотикотерапию (АБТ) согласно протоколу. При средней степени риска ПП (∑ ДК 76 - 117) при ОАЗ метод завершения первичного оперативного вмешательства имел свои особенности. Большинству больных со средним риском возникновения ПП основной группы (91%) выполнены лапаротомии, которые сопровождались оперативным приёмом на разных отделах брюшной полости. Характер оперативного приёма на органах брюшной полости устанавливался во время операции. У 9% больных выполнены видеолапароскопические вмешательства при локальном перитоните. При ревизии брюшной полости оценивали интраоперационную ситуацию, если гнойно-воспалительный процесс локализован в 1-2 анатомических областях брюшной полости, отсутствует выраженный спаечный процесс, нет признаков энтеральной недостаточности и не диагностировано ACS, но зона источника перитонита нуждалась динамической оценке (жизнеспособности, возможности швов, некроза стенки полого органа), то первичное оперативное вмешательство завершали согласно предложенной нами методики. После ликвидации источника перитонита, санации брюшной полости, формировали стабильный порт для динамических видеолапароскопий брюшной полости. Если при ревизии брюшной полости обнаруживали распространённый характер гнойно-воспалительного процесса (больше чем 2 анатомические области), выраженный спаечный процесс, были признаки энтеральной недостаточности и диагностировали ACS, то первичное оперативное вмешательство завершали формированием лапаростомы по оригинальной методике. В динамике послеоперационного периода (2, 4 сутки) проводили этапные лапаросанации, что дало возможность в ранние сроки выявить послеоперационные осложнения. Для профилактики ПП и лечение ОАЗ у больных при средней степени риска возникновения ПП следует применять адекватную эмпирическую деэскалационную АБТ. Всем больным с высоким риском возникновения ПП (∑ ДК >117) основной группы выполнены лапаротомии, которые сопровождались оперативным приёмом на разных отделах брюшной полости. Характер оперативного приёма на органах брюшной полости устанавливался во время операции. После ликвидации источника перитонита, санации брюшной полости лапаротомную рану не зашивали, а формировали лапаростому. При высокой степени риска ПП обосновано (и в том числе с позиции материальных расходов) применение деэскалационной модели АБТ препаратами "резерва", которые используются согласно микробиологического паспорта клиники и антибиотикочувствительности. В группах с одинаковым риском развития ПП в результате использования объективизированной тактики лечения на основе предложенного способа прогнозирования ПП удалось добиться снижения летальности на 8,7% у данной категории больных; The dissertation is sanctified to the question of reduction to lethality for the patients operated on an occasion acute abdominal diseases (AAD), by development of the complex system of prognostication and prophylaxis of development of postoperative peritonitis (PP). To that end, motion of postoperative period is analyzed 148 patients with AAD. Based on clinical, laboratory, instrumental and integral indexes that is got immediately in front of implementation of primary operative intervention, and also intraoperative data, at primary operative intervention, the reliable criteria of possible development of PP are educed statistically, it is worked out and inculcated in clinical practice method of prognostication of PP for patients from AAD. An offer method of prognostication of PP for the patients operated on an occasion AAD allows based on key intraoperative, laboratory and integral criteria to differentiate three high-risk groups’ risks of PP, based on those basic tactical and curative events that assisted the improvement of results of treatment of this category of patients are certain. Prophylactic orientation of surgical tactics for patients from AAD in accordance with the certain risk of PP allowed to bring down lethality an offer method at this category of patients on 8,7%.