Методологія аналізу кореневих причин несприятливих подій у медицині на прикладі клінічного випадку з анестезіологічної практики

Abstract

Приголомшуюча статистика медичних помилок і несприятливих подій у медицині спонукає до пошуку шляхів подолання проблеми. Одним з найпоширеніших методів, що застосовується у розвинених країнах світу для ідентифікації першопричин інцидентів з безпекою пацієнтів з метою їх адекватного менеджменту та попередження у майбутньому, є аналіз кореневих причин. Мета дослідження. Встановити основні атрибути та технології практичного застосування методу аналізу кореневих причин та продемонструвати алгоритм його практичного застосування у медицині на прикладі інциденту з летальним наслідком із клінічної практики. Матеріали та методи дослідження. Проведено контент-аналіз наукової медичної літератури на предмет ідентифікації ключових характеристик методу аналізу кореневих причин та алгоритмів його застосування у клінічній практиці та експертну оцінку на його основі історії хвороби пацієнтки з гіпертрофічною кардіоміо-патією, яка несподівано померла на операційному столі під час планової операції на щитоподібній залозі в одній із клінік м.Києва. Результати дослідження. Встановлено, що фокусом аналізу корене-вої причини є «що?» (несприятлива подія) та «чому?» (система), а не «хто?» (працівник), а кінцевою метою – не пошук та покарання винуватця, а визначення шляхів та розроблення конкретних рішень з покращення системи, імплементація яких усуває ймовірність повторення несприятливої події у майбутньому. Наведено кілька найпоширеніших технологій використання методу на практиці. На основі методології аналізу кореневих причин проведено експертну оцінку випадку інтрао-пераційної смертіпацієнтки з анестезіологічної практики з використанням технології «П’ять «чо-му?» аналізу» («The five whys analysis»). Розроблено коригуюче втручання сильної дії для елімінації встановленої першопричини летального наслідку у вигляді стандартів периопераційного менедж-менту пацієнтів з гіпертрофічною кардіоміопатією. Висновки. Аналіз кореневої причини є одним з основних інструментів ідентифікації причин несприятливих подій у різних сферах людської діяльно-сті. Наведений в роботі приклад його практичного застосування для аналізу несприятливого випадку в анестезіологічній практиці продемонстрував його великий потенціал в пост-інцидентному менеджменті проблемних випадків у медицині. Актуальность. Ошеломляющая статистика медицинских ошибок и неблагоприятных событий в ме-дицине побуждает к поиску путей решения проблемы. Одним из самых распространенных методов, применяемыхв развитых странах мира для идентификации первопричин инцидентов с безопасно-стью пациентов с целью их адекватного менеджмента и предупреждения в будущем, является анализ корневых причин.Цель исследования. Установить основные атрибуты метода анализа корневых причин и продемонстрировать алгоритм его практического применения в медицине на примере инцидента с летальным исходом изклинической практики.Материалы и методы. Проведен контент-анализ научной медицинской литературы на предмет идентификации ключевых характеристик метода ана-лиза корневых причин и алгоритмов его применения в клинической практике и экспертнаяоценкана его основе истории болезни пациентки с гипертрофической кардиомиопатией, неожиданно умершейна операционном столе во время плановой операции на щитовидной железе в одной из клиникг.Киева.Результаты. Установлено, что фокусом анализа корневой причины есть «что?» (неблагопри-ятное событие) и «почему?» (система), а не «кто?» (работник), а конечной целью – не поиск и наказание виновного, а определение путей и разработка конкретных решений по улучшению системы, воплощение которых устраняет вероятность повторения неблагоприятного события в будущем. Приведено несколько самых распространенных технологий использования метода на практике. На основе методологии анализа корневых причин проведена экспертная оценка случая интраоперационной смерти пациентки из анестезиологической практики с использованием технологии «Пять «почему?» анализа» («The five whys analysis»). Разработано корректирующее вмешательство сильного действия для элиминации установленной первопричины летального исхода в виде стандартов периоперационного менеджмента пациентов с гипертрофической кардиомиопатией.Выводы. Анализ корневой причины является одним из основных инструментов идентификации причин неблагоприятных событий в разных сферах человеческой деятельности. Приведенный в работе пример его практического применения для анализа неблагоприятного случая в анестезиологической практике продемонстрировал его большой потенциал в пост-инцидентном менеджменте проблемных случаев в медицине. The staggering statistics of medical errors and adverse events in medicine prompts the search for ways to solve the problem. One of the most common methods used in developed countries to identify the root causes in breach of patient safety in order to adequately manage and prevent the incidents in the future is root cause analysis. The aim of the research is to establish the basic attributes of the root cause analysis method and to demonstrate the algorithm of its practical application in medicine presented by a fatal incident taken from clinical practice. Materials and methods. We applied content-analysis of scientific medical litera-ture to identify key characteristics of the root cause analysis method and algorithms for its application in clinical practice and an expert evaluation of the medical record of patient with hypertrophic cardiomyopathy, who unexpectedly died on the operating table during a thyroid gland elective operation in one of Kyiv hospitals. Results. It has been established that the focus of root cause analysis is "what?" (an unfavourable event) and "why?" (the system), but not "who?" (the worker), and the ultimate goal is not search and punishment of the person to blame, but searching for ways and the development of specific solutions to be implemented to improve the system and eliminate the likelihood of an adverse event recurrence in the future. Some of the most common technologies for using the method in practice are given. Based on the root cause analysis method-ology, an expert evaluation of an anaesthesia case of the patient's intraoperative death has been carriedout using the "five why’s analysis" technology. A corrective intervention of a strong effect, in the form of standards for perioperative management of patients with hypertrophic cardiomyopathy has been developed to eliminate the established underlying cause of death. Conclusions.The root cause analysis is one of the main tools for identifying the causes of adverse events in various areas of human activity. The example of its practical application for the analysis of an unfavourable event in anaesthetic practice, which is outlined in the article, has demonstrated its great potential in post-incident management of problematic cases in medicine.