Оптимізація корекції порушень гомеостазу порожнини рота у дітей зі злоякісними пухлинами черевної порожнини

Abstract

Дисертаційна робота присвячена підвищенню ефективності лікувальнопрофілактичних заходів у дітей зі злоякісними пухлинами черевної порожнини, що отримують цитостатичне лікування, шляхом корекції порушень складових компонентів гомеостазу порожнини рота. На сьогодні одним із пріоритетних напрямів розвитку медичної галузі в усьому світі є покращення якості лікування хворих онкологічного профілю. Актуальність даного питання зумовлена постійним зростанням частоти онкологічної патології серед різних верств населення. Україна належить до країн із високим рівнем онкозахворюваності і входить до першої десятки, а показник дитячої онкозахворюваності щорічно збільшується на 5 – 9%, поширеність утримується на рівні 11 – 12 осіб на 100 тисяч. Згідно сучасних уявлень механізм формування уражень слизової оболонки на тлі хіміотерапії, не залежно від шляхів її введення, розглядається як результат складних взаємопов’язаних процесів на молекулярному, клітинному, тканинному рівнях в епітеліальному та підслизовому шарах і опосередковані впливом ротової рідини. Слід зауважити, що стоматотоксичність від застосування протипухлинних препаратів спостерігається у 96% пацієнтів, а характер і тяжкість її проявів зростає у відповідності зі збільшенням кількості курсів хіміотерапії. Саме тому встановлення конкретних змін показників ротової рідини у дітей в процесі отримання ними поліхіміотерапії дає можливість оцінити ступінь токсичного впливу протипухлинних препаратів, створити відповідні умови для прискорення відновлення порушеної рівноваги, об’єктивно обґрунтовувати склад і обсяг відповідних лікувальних заходів та контролювати ефективність їх застосування. Різноманітний арсенал медикаментозних засобів недостатньо орієнтований на відновлення структури та функції пошкоджених клітин слизової оболонки порожнини рота, що є серйозним недоліком терапевтичних схем. Зазвичай препарати, які призначають в таких випадках, не завжди забезпечують довготривалу дію на тканини порожнини рота, так як вони швидко змиваються ротовою рідиною. На даний момент однією із основних м’яких лікарських форм, що використовуються в стоматологічній практиці, є прості та комфортні у використанні гелеві препарати. Крім того, гелі характеризуються специфічними реологічними властивостями, що визначає їх доцільність для місцевого застосування на рівні порожнини рота. Основою для написання даної дисертаційної роботи слугувало узагальнення результатів клініко-лабораторного і інструментального обстеження, з додатковим залученням спеціальних методів дослідження, 48 хворих зі злоякісними пухлинами черевної порожнини віком від 7 до 15 років. Відповідно до поставлених задач робота складалася з двох етапів. На першому, підготовчому етапі, було сформовано групу спостереження із 25 осіб які отримували комплексне лікування відповідно до протоколу надання медичної допомоги даній категорії пацієнтів. За результатами клінічного обстеження 23 дітей після завершення ІІ курсу поліхіміотерапії у всіх спостерігалися явища хейліту, який у 8 осіб (34,7%) проявлявся утворенням тільки ексфоліацій і тріщин, а у 15 випадках (65,2%) це поєднувалося з ангулярним хейлітом. Слизова оболонка порожнини рота у 6 пацієнтів (26,1%) була блідою, тоді як у 17 (73,9%) - еритематозною. При цьому, у 13 (56,5%) із них на тлі еритеми визначалися поодинокі ерозії, покриті білувато-сірим нальотом, діаметром 2 – 3 мм, а у 4 (17,4%) дітей виявлено по 3 – 4 ерозивних елементів з тенденцією до злиття, що за клінічними проявами відповідало мукозиту ІІ ступеню тяжкості. У 17 (73,9%) прослідковувалися явища хронічного генералізованого катарального гінгівіту. Вище перераховані патологічні елементи не були виявлені на період початку проведення лікування, за виключенням явищ хронічного генералізованого катарального гінгівіту, який було діагностовано у 9 (36,0%) хворих, але він мав І ступінь тяжкості, тоді як на період завершення ІІ курсу поліхіміотерапії він досяг ІІ ступеню. На час завершення комплексного лікування у дітей зафіксовано тенденцію до зростання показників інтенсивності карієсу проти висхідних значень. Так, індекс КПВ+кп зростав в 1,2 рази і становив 2,0±0,09 проти 1,6 ±0,04, а КПВ складав 2,56±0,11 проти 2,35±0,06, між тим, це не мало достовірної різниці значень. При цьому, показники індексів гігієни, РМА та РВІ зростали в 2,4; 8,6 та 3,3 рази, відповідно, у порівнянні з висхідними значеннями, встановленими на початок І курсу. Узагальнення даних ультразвукової діагностики зафіксувало зменшення розмірів привушних слинних залоз і їх об’єму в 1,5 рази та підвищення щільності паренхіми. Динаміка показників ультразвукової доплерографії засвідчила прогресуючі гемоциркуляторні розлади в басейні їх розташування. Зокрема, простежувалося зниження максимальної систолічної швидкості в 1,4 рази в крупних і в 1,2 рази в мілких судинах, та підвищення кінцевої діастолічної швидкості в басейні мілких судин в 1,3 рази. Показник систоло-діастолічного співвідношення знижувався в 1,7 рази в межах всіх судин, а усереднена максимальна швидкість в крупних судинах сповільнювалася в 1,3 рази за умов зниження в 2,3 рази індексу резистентності мілких. Значення пульсаційного індексу мало тенденцію до зниження в крупних судинах в 1,2 та в 1,4 рази в мілких. Простежувалося зниження продукції паротидного секрету в 2 рази з появою в ньому незначної кількості збережених і деструйованих форм нейтрофілів з ознаками гідропічної та вакуольної дистрофії. Крім того, спостерігалася виражена десквамація букального епітелію зі збільшенням кількості його зруйнованих форм і зниженням в 1,6 рази ядерноцитоплазматичного відношення та зростання до 2 балів колонізаційної резистентності слизової оболонки порожнини рота. Встановлено зменшення швидкості салівації, зниження в ротовій рідині рівня рН і активності альфа-амілази в 1,5; 1,3; 2,8 рази, відповідно, та підвищення в ній показників оптичної щільності, в’язкості і рівня молекул середньої маси в 1,7; 1,4; 1,5 рази, відповідно. Крім того, на тлі зменшення вмісту кальцію в 1,2 рази і сталому рівні фосфору прослідковувалося зниження кальцій-фосфорного коефіцієнту до 0,20±0,04, що призвело до падіння мінералізуючого потенціалу змішаної слини в 1,7 рази. Узагальнення результатів обстеження, отриманих на першому етапі роботи, коли проводилися стоматологічні заходи передбачені тільки протоколом, дозволило встановити їх недостатню ефективність. Врахувавши це ми патогенетично обґрунтували, апробували і рекомендували додатково залучити до складу лікувально-профілактичного комплексу засоби, вибір яких базувався на особистих напрацюваннях та сучасних наукових досягненнях. Запропоновані заходи були спрямовані на корекцію виявлених порушень, що забезпечило покращення якості життя дітей за умов перебування їх в стаціонарі. Даний методологічний підхід апробовано в групі дітей, що складалася із 23 осіб. Клініко-лабораторне обстеження, проведене на другому етапі, дозволило встановити, що кількість пацієнтів у яких було виявлено хейліт зменшилася в 1,5, а з мукозитом в 4,2 рази. Ознаки хронічного катарального генералізованого гінгівіту спостерігалися у 16 (73,9%) пацієнтів із превалюванням більш легких форм запалення, а у 3 (14,3%) ясеневий край залишався блідо-рожевим без ознак запалення. Свідченням тому є значення індексів гігієни, РМА і РВІ, які в даній групі були нижчими в 1,6; 1,9 і 1,4 рази, відповідно. Позитивний результат комплексного лікування з нашими доповненнями позначився і на розмірах привушних слинних залоз, за рахунок чого їх об’єм на кінець ІІ курсу збільшувався у 1,2 рази та перевищував такий показник у співставленні з показниками осіб І групи на той же період, за умов тотожності змін їх ехоструктури. Крім того, покращувалася мікроциркуляція в басейні привушних залоз, на що вказувало зростання максимальної систолічної швидкості в крупних судинах в 1,3 рази, систоло-діастолічного співвідношення в 1,4 рази в обох видах судин, а підвищення усередненої максимальної швидкості в 1,3 рази спостерігалося в крупних судинах при зростанні значення пульсаційного індексу в мілких в 1,3 рази. Покращувався клітинний склад цитограм паротидного секрету і мазківперевідбитків із букальним епітелієм, а його ядерно-цитоплазматичне відношення було вищим в 1,6 рази при співставленні з показником у І групі на той же період. Проте, колонізаційна резистентність слизової оболонки порожнини рота залишалася однаковою в обох групах спостереження. Простежувалося покращення швидкості салівації, кислотно-лужного балансу, які в 1,3 та 1,2 рази перевищували її показники у співставленні з І групою. Знижувалися показники оптичної щільності та в’язкості в 1,7 та 1,5 рази, відповідно. Позитивна тенденція складалася і стосовно α- амілази, активність якої зростала в 2,2 рази, а концентрація молекул середньої маси в 1,2 рази знижувалася, відносно І групи на той же період. Узагальнення показників вмісту мінеральних складових в ротовій рідині виявило, що у дітей ІІ групи рівень Са знижувався до 0,89±0,02 ммоль/л на тлі незначного зростання концентрації Р (4,21±0,08 ммоль/л проти 3,90±0,12 ммоль/л) в порівнянні з пацієнтами І групи на той же період обстеження. За умов такого співвідношення Са і Р у осіб ІІ групи зростав кальцій-фосфорний коефіцієнт до 0,21±0,02, а рівень мінералізуючого потенціалу в 1,5 рази перевищував показник в групі порівняння, що вказує на суттєві переваги запропонованого нами стоматологічного супроводу у хворих даної категорії.