Диференційована хірургічна тактика при парапанкреатичних інфекційно-септичних ускладненнях деструктивного панкреатиту

Abstract

Дисертація присвячена вивченню проблеми інфекційно-септичних ускладнень у хворих з деструктивними формами гострого панкреатиту. За даними різних авторів захворюваність на гострий панкреатит складає від 38 до 95 на 100000 населення. Деструктивні форми гострого панкреатиту розвиваються у 15-25% пацієнтів. Летальність при деструктивних формах гострого панкреатиту, за даними закордонних авторів, коливається в межах 27-45%. Саме ці пацієнти є найбільш тяжкою групою в діагностичному, лікувальному, соціальному і економічному плані, що підтверджується даними про високі показники летальності, частоту ускладнень, терміни госпіталізації та значні фінансові витрати при лікуванні даної категорії пацієнтів. За оновленою класифікацією гострого панкреатиту «Антанта– 2012» визначено, що для тяжкої форми гострого панкреатиту притаманні поширені пери- та інтрапанкреатичний некроз, локалізовані чи дифузні некрози паренхіми, перипанкреатична флегмона, інфікований некроз, формування псевдокіст і абсцесів. В літературі недостатньо приділяється уваги саме вибору хірургічної тактики при даних ускладненнях в залежності від характеру та локалізації інфікованого парапанкреатичного осередку. Останнім часом з’являються роботи про роль гормонів щитоподібної залози у прогнозуванні розвитку бактеріальної інфекції. Так, відомо що, підвищення

рівня прокальцитоніну вище 1,8 нг/мл при гострому панкреатиті, вказує на розвиток інфекційних ускладнень, які в свою чергу, при неадекватному подальшому лікуванні, можуть призвести до розвитку тяжкого сепсису чи поліорганної недостатності та смерті пацієнта. Тому доцільно вивчення рівня тиреоїдних гормонів у пацієнтів з деструктивним панкреатитом, оскільки відомо, що синдром низького Т3 є предиктором синдрому поліорганної недостатності та несприятливого перебігу соматичної патології. Таким чином, невирішені питання в діагностиці та виборі лікувальної тактики у пацієнтів з деструктивним панкреатитом, різні погляди на показання до оперативного втручання, визначення термінів та об’єму оперативного втручання, аналіз впливу гормонів тиреоїдного профілю на динаміку захворювання, обумовлюють актуальність проведення даного дослідження.

Дослідження проводилося на кафедрі хірургії №2 медичного факультету №1 Української медичної стоматологічної академії. Клінічною базою було Комунальне підприємство "Полтавська обласна клінічна лікарня ім. М.В. Скліфосовського Полтавської обласної ради". Всім пацієнтам з парапанкреатичними інфекційно-септичними ускладненнями деструктивного панкреатиту було проведено повне клінічне, лабораторне та інструментальне обстеження згідно наказу МОЗ України (наказ №297 від 02.04.2010 року). Додатково проводилося визначення рівня прокальцитоніну, С-реактивного білку, Т3, Т4, Т3вільного та ТТГ.

Робота заснована на ретро- та проспективному аналізі лікування 127 хворих з інфекційно-септичними ускладненнями гострого деструктивного панкреатиту, які знаходилися на лікуванні у хірургічному відділенні та відділенні анестезіології, реанімації та інтенсивної терапії вищезгаданої установи з 2010 по 2018 роки.

Під час першого етапу дослідження було проаналізовано діагностичну та лікувальну тактику у 87 пацієнтів (група порівняння) з парапанкреатичними інфекційно-септичними ускладненнями деструктивного панкреатиту. Хірургічна тактика лікування хворих даної

групи в цілому відповідала загальноприйнятим стандартам і спиралася переважно на характер парапанкреатичних ускладнень і поширеність локального процесу. Так при поширеності рідинних скупчень без секвестральних мас на 1 чи 2 ЗППН, хворим виконували дренування під УЗ- контролем. Отримані виділення під час дренування відправляли на дообстеження: бактеріоскопію, рівень амілази, посів на мікрофлору та на дослідження чутливості до антибактеріальних препаратів. Показанням до полідренування було поширення рідинних скупчень на 2-4 ЗППН, з переважанням рідинного компоненту (5 пацієнтів – 5,7%), при цьому завершальним етапом лікування воно було у 1 пацієнта (1,1%). Всі інші потребували подальшого дообстеження та відкритих оперативних втручань. Було встановлено пряму залежність між поширеністю локальних парапанкреатичних ускладнень та перебігом органної дисфункції у пацієнтів з гострим тяжким панкреатитом. Так при поширеності парапанкреатичних локальних ускладнень на 1 чи 2 ЗППН, тривалість ПОД спостерігалося лише у 12,5% пацієнтів, при поширеності на 3-4 ЗППН – 30-44% хворих, а при поширеності локальних ускладнень більше ніж 5 ЗППН, персистуюча ПОД спостерігалася майже у всіх пацієнтів (>80%).

Незважаючи на проведене лікування, у даній групі пацієнтів спостерігалося високий рівень післяопераційних ускладнень – 9 (10,3%) пацієнтів. Слід відмітити, що всі ускладнення виникали після відкритих операцій, ускладнень після дренування/полідренування не спостерігалося. Самим поширеним ускладненням було арозивна кровотеча (5,7%), кишкова нориця (4,5%). Окрім цього, рівень летальності склав 39,1%, а частота повторних хірургічних втручань – 46%. Також виявилося, що рутинне первинне дренування парапанкреатичних локальних ускладнень гострого тяжкого панкреатиту під УЗ-контролем призводить до раннього інфікування даних скупчень та збільшення майже на третину госпітальних штамів та S.aureus. Як насліок, раннє призначення антибактеріальних препаратів резерву призводить до розвитку мультирезистентності госпітальної інфекції,

що в подальшому негативно позначається на антибіотикотерапії після відкритих НСЕ і погіршує прогноз даних пацієнтів.

На другому етапі дослідження проведено аналіз лікування 40 хворих (основна група) з розподілом їх на 2 підгрупи. Першу підгрупу (2а, n=17) склали пацієнти, у яких окрім стандартних методів обстеження додатково проводили визначення рівня прокальцитоніну, С-реактивного білка, а також гормонів тиреоїдного профілю: Т3, Т4, ТТГ, та Т3вільного. Обстеження проводили перед запланованим оперативним втручанням. Інфікованим парапанкреатичне рідинне скупчення вважали при підвищенні рівня прокальцитоніну вище 3,8 нг/мл, С-реактивний білок вважали маркером розвитку гнійно-септичних ускладнень при гострому тяжкому панкреатиті при підвищенні концентрації вище 100,0 мг/л, розвиток синдрому низького трийодтироніну вважали коли рівень Т3вільного складав менше 2,5 нмоль/л. Обов’язково визначали рівень гормонів трийодтироніну, тетрайодтироніну та тиреотропного гормону для виключення захворювань щитоподібної залози, що могло дати хибні результати. У цій підгрупі, відхилень від нормального рівня тиреоїдних гормонів не спостерігалося. Проведений аналіз потенційних маркерів ГСУ у пацієнтів 2а підгрупи основної групи виявив, що у пацієнтів з середньо-важким панкреатитом, підвищення рівня проСа більше 3,8 нг/мл відмічалося у 10% пацієнтів, підвищення рівня СРБ вище 100,0 мг/л – у жодного з пацієнтів, розвиток синдрому low T3 спостерігався у 10% пацієнтів. Тоді як у пацієнтів з тяжким перебігом ГТП – підвищення рівня СРБ також не визначали, підвищення рівня проСа вище порогового у 42,9% пацієнтів, розвиток синдрому low T3 відмічено у всіх пацієнтів (100%).

На 4-5 добу після проведено оперативного лікування хворим повторно визначали рівень вищеописаних гормонів. Рівень проСа нижче 3,8 нг/мл визначали лише у 5.9% пацієнтів з тяжким перебігом гострого панкреатиту. Показник СРБ визначили як неінформативний. Синдром low T3 зберігався лише у 6 пацієнтів (85,7%) з тяжким перебігом гострого панкреатиту.

Померлих у 2а підгрупі основної групи було 6 пацієнтів. Було виявлено, що у всіх 6 пацієнтів регресу синдрому low T3 не спостерігалося.

Отже, розвиток синдрому low T3 є предиктором несприятливого перебігу захворювання з чутливістю 85,7% та специфічністю 90,1%, що дає змогу використовувати даний маркер у плануванні оперативних втручань з метою попередження розвитку незворотної органної дисфункції.

Спираючить на отримані результати, було розроблено алгоритм диференційованої хірургічної тактики.

Пацієнтам в перші 4 тижні захворювання проводиться контроль лабораторних показників, оцінюється тяжкість стану та наявність органної дисфункції в динаміці. За допомогою променевих методів обстеження виконують контроль за локальними парапанкреатичними ускладненнями. За наявності рідинного компоненту в останніх, слід першочергово виконувати пункцію скупчень, з метою декомпресії а також визначення збудника, якщо він наявний. За умов отримання гною в пунктаті – показано дренування даного рідинного скупчення. У випадку відсутності позитивного ефекту від діагностичної пункції пі УЗ-контролем або формуванню повторних рідинних скупчень – пацієнту показане МРТ-дослідження для потенційного визначення секвестральних мас низької щільності. За результатами МРТ визначають переважання рідинного чи тканинного компонентів – з подальшим визначенням хірургічної тактики. За можливості потрібно надавати перевагу дренуванню через фланки – з подальшим бужуванням порожнини гнійників за допомогою розробленого в клініці пристрою для бужування порожнини абсцесу (патент України на корисну модель №127401 від 25.07.2018). У випадку, коли за даними МРТ переважає рідинний компонент, і немає ефекту від тонкоголкової пункції, паралельно обов’язковим є визначення рівня вільного Т3. У випадку діагностики синдрому lowT3 пацієнту показане відкрите оперативне втручання. Обов’язковим є переоцінка рівня тиреоїдних гормонів на 4-5 добу. Показаннями до етапних хірургічних втручань є персистенція синдрому

низького трийодтироніну і/або діагностика не фіксованих секвестрів за даними інструментальних методів дослідження. У терміні захворювання більше 4-х тижнів, за наявності ознак SIRS хворим показане проведення КТ з в/в контрастуванням для діагностики сформованих парапанкреатичних скупчень, з подальшим визначенням об’єму хірургічного прийому.

Даний алгоритм було використано при лікування другої підгрупи основної групи (2b, n=23). Констатовано зниження числа післяопераційних ускладнень на 4,4% завдяки використанню міні-доступів, а також зниження рівня летальності у пацієнтів з ГСУ на 13,0%.

The thesis is devoted to the investigation of the problem of infectious-septic complications in patients with destructive forms of acute pancreatitis. According to various authors, the incidence of acute pancreatitis ranges from 38 to 95 per 100,000 population. Destructive forms of acute pancreatitis develop in 15-25% of patients. Mortality in destructive forms of acute pancreatitis, according to foreign authors, ranges from 27-45%. These patients are the most difficult group in the diagnostic, medical, social and economic plan, which is confirmed by the data on high mortality rates, frequency of complications, hospitalization time and significant financial expenses in the treatment of this category of patients. According to the updated classification of acute pancreatitis "Antanta-2012" it is determined that for severe form of acute pancreatitis there are widespread peri- and intra-pancreatic necrosis, localized or diffuse necrosis of the parenchyma, peripancreatic phlegmonosis, infected pestilence, infected. In the literature, insufficient attention is paid to the choice of surgical tactics for these complications, depending on the nature and location of the infected parapancreatic cell. Recently, there has been work on the role of thyroid hormones in predicting the development of bacterial infection. It is known that an increase in procalcitonin above 1.8 ng / ml in acute pancreatitis indicates the development of infectious complications, which in turn, with inadequate subsequent treatment, can lead to the development of severe sepsis or multiple organ failure and death of the patient. Therefore, it is advisable to study the level of thyroid hormones in patients with destructive pancreatitis, since it is known that low T3 syndrome is a predictor of

multiple organ failure syndrome and adverse course of somatic pathology. Thus, unresolved issues in the diagnosis and choice of therapeutic tactics in patients with destructive pancreatitis, different views on indications for surgery, definition of timing and volume of surgery, analysis of the influence of thyroid profile hormones on the dynamics of the disease, determine the relevance of the study. The study was conducted at the Department of Surgery №2, Ukrainian Medical Stomatological Academy. The clinical base was the Municipal Enterprise "Poltava Regional Clinical Hospital named after M.V. Sklifosovsky” of Poltava Regional Council". All patients with parapancreatic infectious-septic complications of destructive pancreatitis were subjected to a complete clinical, laboratory and instrumental examination in accordance with the order of the Ministry of Health of Ukraine (Order No. 297 of April 2, 2010). Additionally, the determination of procalcitonin, C-reactive protein, T3, T4, T3 free and TSH was performed. The study is based on retrospective and prospective analysis of the treatment of 127 patients with infectious-septic complications of acute destructive pancreatitis, who were treated in the surgical and anesthesiology, resuscitation and intensive care units of the above institution from 2010 to 2018. During the first stage of the study, diagnostic and therapeutic tactics were analyzed in 87 patients (comparison group) with parapancreatic infectious-septic complications of destructive pancreatitis. Surgical tactics of treatment of patients of this group as a whole corresponded to the generally accepted standards and relied mainly on the nature of parapancreatic complications and the prevalence of the local process. Thus, with the prevalence of fluid clusters without sequestral masses on 1 or 2 PNZ, patients underwent drainage under ultrasound control. Obtained secretions during drainage were sent for further examination: bacterioscopy, amylase level, sowing on the microflora and for the study of sensitivity to antibacterial drugs. The indication for polydrainage was the spread of fluid accumulations by 2-4 PNZ, with the predominance of the fluid component (5 patients - 5.7%), with the final stage of treatment being in 1 patient (1.1%). All others needed further examination and open surgery. A direct correlation was

found between the prevalence of local parapancreatic complications and the onset of organ dysfunction in patients with acute severe pancreatitis. Thus, with spread of parapancreatic local complications of 1 or 2 PNZ, the duration of MOD was observed only in 12.5% of patients, with spread to 3-4 PNZ - 30-44% of patients, and with the spread of local complications to more than 5 PNZ, persistent MOF was observed in almost all patients (> 80%). Despite the treatment, a high rate of postoperative complications was observed in this group of patients - 9 (10.3%) patients. It should be noted that all complications occurred after open surgery, complications after drainage/polydrainage were not observed. The most common complications were arrosive bleeding (5.7%) and intestinal fistula (4.5%). In addition, the mortality rate was 39.1% and the incidence of recurrent surgery was 46%. It has also been shown that routine primary drainage of parapancreatic local complications of acute severe pancreatitis under ultrasound control leads to early infection of these clusters and an increase of almost one third of hospital strains and S. aureus. As a consequence, the early administration of antibacterial reserve drugs leads to the development of multi-resistance hospital infection, which in turn has a negative effect on antibiotic therapy after open NSE and impairs the prognosis of these patients. In the second stage of the study, an analysis of the treatment of 40 patients (the main group) was carried out with the division into 2 subgroups. The first subgroup (2a, n = 17) consisted of patients who, in addition to standard examination methods, additionally determined the levels of procalcitonin, C- reactive protein, and thyroid hormones: T3, T4, TSH, and T3 free. The examination was performed before the planned surgery. Infected parapancreatic fluid accumulation was considered with increasing procalcitonin level above 3.8 ng/ml, C-reactive protein was considered a marker of purulent-septic complications with acute severe pancreatitis at a concentration above 100.0 mg/l, development of low triiodothyroid syndrome T3free was less than 2.5 nmol/L. It is mandatory to determine the levels of hormones triiodothyronine,

tetraiodothyronine and thyrotropic hormone to eliminate thyroid disease, which could be misleading. In this subgroup, deviations from the normal level of thyroid hormones were not observed. The analysis of potential markers of GSU in patients 2a of the subgroup of the main group found that in patients with moderate pancreatitis, an increase in the level of proSa more than 3.8 ng / ml was observed in 10% of patients, an increase in CRP above 100.0 mg / l - in in none of the patients, the development of low T3 syndrome was observed in 10% of patients. Whereas in patients with severe AP, an increase in CRP was also not detected, an increase in MSA above the threshold in 42.9% of patients, the development of low T3 syndrome was observed in all patients (100%). 4-5 days after the surgical treatment, the patients were re-determined the level of the above hormones. ProSa levels below 3.8 ng / ml were determined in only 5.9% of patients with severe pancreatitis. The CRP indicator was defined as uninformative. Low T3 syndrome persisted in only 6 patients (85.7%) with severe acute pancreatitis. 6 patients died in the 2a subgroup of the main group. It was found that all 6 patients had no regression of low T3 syndrome. Therefore, the development of low T3 syndrome is a predictor of an adverse disease course with a sensitivity of 85.7% and a specificity of 90.1%, which makes it possible to use this marker in the planning of surgical interventions to prevent the development of irreversible organ dysfunction. Based on the results obtained, an algorithm for differentiated surgical tactics was developed. Patients during the first 4 weeks of the disease are monitored for laboratory parameters, evaluated the severity of the condition and the presence of organ dysfunction in the dynamics. Using ray examination methods, local parapancreatic complications are monitored. In the presence of a liquid component in the latter, it is necessary to perform first the puncture of clusters, in order to decompression and to determine the pathogen, if any. In the case of receiving manure in the punctate - the drainage of this fluid accumulation is shown. In the absence of a positive effect from diagnostic puncture and ultrasound control or the formation of repeated fluid

clusters - the patient is shown an MRI study for the potential determination of low- density sequestral masses. The results of MRI determine the predominance of fluid or tissue components - with further definition of surgical tactics. Wherever possible, drainage through the flanges should be preferred - with subsequent bougainage of the abscess cavity by means of an abscess cougar device developed at the clinic (Ukrainian patent No. 1277401 dated 25.07.2018). In the case where the MRI is dominated by the liquid component and there is no effect from the fine needle puncture, the determination of free T3 is obligatory in parallel. In the case of diagnosis of lowT3 syndrome, the patient is shown open surgery. It is mandatory to re-evaluate your thyroid hormone levels for 4-5 days. Indications for stage surgical interventions are persistence of low triiodothyronine syndrome and / or diagnosis of fixed sequesters according to instrumental research methods. In the period of the disease more than 4 weeks, in the presence of signs of SIRS, patients are shown conducting CT scan with / in contrast to diagnose the formed parapancreatic clusters, with subsequent determination of the volume of surgical admission. This algorithm was used in the treatment of the second subgroup of the main group (2b, n = 23). The number of postoperative complications was reduced by 4.4% due to the use of mini-accesses, as well as a decrease in the mortality rate in patients with ISC by 13.0%.