Авторефетати та дисертації. Кафедра хірургії № 3

Постійне посилання зібрання

https://repository.pdmu.edu.ua/handle/123456789/3879

Переглянути

Перегляд Авторефетати та дисертації. Кафедра хірургії № 3 за Автор "Кербаж, Нізар Ріда"

Зараз показуємо 1 - 1 з 1
  • Ескіз недоступний
    Документ
    Удосконалення хірургічної тактики при гострому панкреатиті
    (Полтавський державний медичний університет, 2024-04-17) Кербаж, Нізар Ріда
    Робота виконана на базі КП «1-ша міська клінічна лікарня Полтавської міської ради», КП «Полтавська обласна клінічна лікарня ім. М.В. Скліфосовського Полтавської обласної ради» та Полтавського державного медичного університету протягом 2020-2024 років. Гострий панкреатит знаходиться серед лідерів по захворюваності та займає перше місце по летальності серед ургентної хірургічної патології черевної порожнини. Це обумовлено тим, що нинішні лабораторно-інструментальні методи дозволяють лише встановити факт наявності гострого панкреатиту, при цьому не задовольняють сучасним принципам стратифікації цього захворювання та, відповідно, вибору оптимальної лікувальної тактики. Все це призводить до виникнення ускладнень, які, незалежно від перебігу хвороби, приймають домінуючий характер. Клінічна картина перебігу захворювання настільки різноманітна та непередбачувана, а загальноприйняті методи обстеження і доступні лабораторні показники настільки неспецифічні, що на практиці не дають гарантії встановлення вірного діагнозу. Для ранньої діагностики гострого панкреатиту все ще використовуються архаїчні лабораторні дослідження, які не є специфічними для патології підшлункової залози і можуть виявлятися при інших захворюваннях. Тактика лікування гострого панкреатиту з некротичними змінами підшлункової залози зазнавала полярних коливань ‒ від активної хірургічної тактики до виключно консервативного лікування. За останні роки хірургами досягнуто певного консенсусу щодо лікування гострого панкреатиту, проте, незважаючи на це, проблема залишається на тому ж рівні, що й раніше, породжуючи нові суперечки серед лікарів. Згідно прийнятої концепції хірургічне втручання показане при інфікованому некрозі. Тому всі хворі, що поступають у стаціонар з клінікою гострого панкреатиту, потребують консервативного лікування. Інтенсивній консервативній терапії надається перевага, а завданням хірургічних методів є лікування ускладнень. При цьому, незважаючи на значний науково-технічний прогрес у галузі, смертність від гострого тяжкого панкреатиту залишається неприпустимо високою. Проблема діагностики та лікування гострого панкреатиту з деструктивними змінами підшлункової залози, його різнобічних ускладнень, є найбільш складною та суперечливою в хірургічній гастроентерології, що обумовлює потребу у подальшому вдосконаленні як засобів ранньої діагностики, так і загальнохірургічної тактики ведення хворих. На меті дослідження стало покращення результатів хірургічного лікування гострого панкреатиту шляхом впровадження науково обґрунтованих критеріїв стратифікації тяжкості захворювання та розробки нових способів його лікування. В основу дисертаційної роботи покладено результати власних спостережень оперативного лікування, клінічних, інструментальних, лабораторних та спеціальних методів дослідження пацієнтів. Дослідження було розподілене на 3 основні етапи: відбір медичних карток стаціонарного хворого та пацієнтів згідно критеріїв включення та виключення, розробка та аналіз ефективності нової системи стратифікації гострого панкреатиту на основі перфузійних змін, розробка, застосування та аналіз удосконаленого методу хірургічного лікування гострого тяжкого панкреатиту. На першому етапі дослідження був проведений ретроспективний аналіз медичних карток стаціонарного хворого пацієнтів з гострим панкреатитом у Полтавському регіоні та одночасно з цим проводився скринінг пацієнтів, які знаходились на стаціонарному лікуванні комунального підприємства «Перша міська клінічна лікарня Полтавської міської Ради» з діагнозом гострий панкреатит. Загальний пул поточного дослідження склав 225 пацієнтів, серед яких 126 – ретроспективна група та 99 – проспективна. Групу пацієнтів, що надійшли до лікувального закладу протягом першої доби від початку захворювання, склали 74 особи. На другому етапі дослідження був проведений відбір медичних карток стаціонарного хворого пацієнтів ретроспективної групи, також, на засадах рандомізації та за добровільною інформованою згодою, була сформована проспективна група з 62 хворих, що включала пацієнтів, яким проводилась лазерна допплерівська флоуметрія, загальноклінічні аналізи та стандартні методи візуалізації протягом першої доби після надходження. Для окремої та комплексної оцінки зв’язку показників загальноклінічних обстежень з тяжкістю захворювання використовувались результати досліджень 60 пацієнтів, які мали усі необхідні для аналізу дані, отримані у першу добу захворювання. Спрощена система стратифікації гострого панкреатиту, яка не враховує показник мікроциркуляції, була розроблена з використанням даних 82 пацієнтів, яким було проведено необхідні клініко-лабораторні та інструментальні обстеження при госпіталізації, незалежно від наявності даних про стан мікроперфузії. На цьому етапі було визначено, що у першу добу гострого панкреатиту зв’язок із тяжкістю захворювання мають наступні показники: показник амплітуди пульсової хвилі С (А/М), що визначається при лазерній допплерівській флоуметрії; клінічні та візуальні ознаки наявності випоту у плевральній та/або черевній порожнині; ознаки наявності синдрому системної запальної відповіді; показник гематокритного числа. Далі, для визначення комбінованого впливу показників, що мають окремий зв’язок з тяжкістю гострого панкреатиту, на їх основі було побудовано лінійнокореляційну модель та визначено множинний коефіцієнт кореляції, який склав 0,803, що свідчить про значний зв’язок між факторами, включеними в модель, та ступенем тяжкості. На основі отриманих результатів аналізу поодинокого та комплексного зв’язку показників загальних клінічних, лабораторних, інструментальних та спеціальних методів досліджень, за допомогою технології машинного навчання було спроектовано власну систему критеріїв оцінки тяжкості стану пацієнтів з гострим панкреатитом методом побудови дерева класифікації та регресії, або дерева прийняття рішень. Враховуючи показники, які увійшли до системи прогностичних критеріїв, вона отримала назву PanHELS (Pancreatitis, Hematocrit, Effusion, LDF, SIRS). За подібною методикою, для перспективного використання центрами без наявного обладнання для визначення мікроциркуляції, було створено спрощену систему, яка отримала назву PanHES (Pancreatitis, Hematocrit, Effusion, SIRS). Наступним кроком, за допомогою статистичного методу аналізу даних, проводилось порівняння запропонованого способу стратифікації тяжкості гострого панкреатиту з наявними критеріями у першу добу захворювання у 31 пацієнта, які не були включені у модель розробки системи стратифікації. Було виявлено, що для визначення гострого тяжкого панкреатиту, системи критеріїв PanHELS та PanHES мали 100% чутливість та 100% специфічність протягом першої доби після надходження, що при порівняльному аналізі було показником найвищої ефективності (BISAP - 90% чутливість та 85,71% специфічність, HAPS - 100% чутливість та 76,19% специфічність, Panc3 – 60% чутливість та 85,71% специфічність). Для визначення гострого панкреатиту середнього ступеня тяжкості системи критеріїв PanHELS та PanHES мали 100% чутливість та 43,48% специфічність протягом першої доби після надходження, та для визначення легкого гострого панкреатиту PanHELS та PanHES мали 84,62% та 76,92% чутливість та 94,44% специфічність відповідно зі схильністю до гіпердіагностики. У порівнянні з запропонованими на сьогоднішній день системами, нові критерії виявились не менш ефективними, а іноді й ефективнішими при використанні у пацієнтів з легким та середньотяжким гострим панкреатитом протягом першої доби після надходження. На третьому етапі дослідження було відібрано архівні медичні картки стаціонарного хворого 21 пацієнта, які склали групу порівняння, та яким проводилась терапія за стандартною схемою з відкритим оперативним втручанням. Поряд із цим була сформована група дослідження з 17 пацієнтів, яким проведено лікування за запропонованою методикою. Після оперативного лікування пацієнтів, у ранньому післяопераційному періоді проводився моніторинг клінічного стану, зокрема, визначались наступні показники: загальний термін перебування в стаціонарі, термін стаціонарного лікування від моменту першого оперативного втручання, ускладнення та летальність. Виявлено, що за використання удосконаленого способу оперативного лікування гострого тяжкого панкреатиту, летальність від захворювання знизилась з 42,9% до 17,7%, середній термін перебування на стаціонарному лікування зменшився з 60 до 47,8 ліжкоднів, стало можливим часткове або повне уникнення таких ускладнень як кишкова нориця та арозивна кровотеча. Післяопераційний перебіг супроводжувався значно меншою вираженістю системної запальної відповіді за рахунок вчасного відмежування запального процесу, ініційованого активністю панкреатичних ферментів у сальниковій сумці, та місцевої інстиляції антибактеріальних засобів після переходу у «пасивний» режим ведення оментобурсостоми. Наукова новизна одержаних результатів. Уперше визначено та науково обґрунтовано вплив тяжкості перебігу ГП на мікроциркуляторні розлади у першу добу захворювання. Уперше визначено та науково обґрунтовано оптимальну зону дослідження стану мікроциркуляції у пацієнтів з гострим панкреатитом. На підставі аналізу ізольованого та кількісного впливу клініколабораторних показників та показників мікроциркуляції, вперше, за допомогою використання технології машинного навчання розроблено прогностичне деревокласифікацію тяжкості гострого панкреатиту, яке враховує стан мікроциркуляторного русла. Удосконалено метод хірургічного лікування пацієнтів з тяжким гострим панкреатитом. На підставі аналізу результатів лікування гострого панкреатиту на етапі гнійно-септичних ускладнень вперше, за допомогою систематичного літературного огляду, науково обґрунтовано перевагу дренування з комбінованою системною та місцевою антибактеріальною терапією іригацією антибактеріальними засобами ділянок інфікованого панкреатичного некрозу над дренуванням без місцевого застосування антибіотиків. Практичне значення отриманих результатів. Оцінка стану мікроциркуляторного русла у пацієнтів з гострим панкреатитом дозволяє покращити результати лікування захворювання за рахунок появи додаткового фактору можливості ранньої стратифікації тяжкості перебігу захворювання та оптимізації хірургічної тактики. Застосування запропонованих критеріїв прогнозування перебігу гострого панкреатиту дозволяє підвищити ефективність діагностики гострого тяжкого панкреатиту за рахунок високої чутливості та специфічності методу. Застосування запропонованого методу оперативного лікування гострого тяжкого панкреатиту дозволяє у менші строки, без розвитку тяжких ускладнень та з меншими фінансовими витратами сприяти вилікуванню пацієнтів, а також зменшити смертність таких хворих. Запропонований метод впроваджено у навчальний процес Полтавського державного медичного університету та у лікувальний процес комунального підприємства «1-ша міська клінічна лікарня Полтавської міської ради». Дані дослідження щодо використання комбінації системної та місцевої антибактеріальної терапії дозволяють підвищити ефективність лікування пацієнтів з інфікованим панкреатичним некрозом за рахунок підтримання мінімально інгібуючих концентрацій антибактеріальних засобів безпосередньо в ділянці вогнищ нагноєних фіксованих некротичних мас та зменшення часу персистенції бактеріальної флори в ділянках некрозу підшлункової залози та парапанкреатичної клітковини.