Прояви ВІЛ-інфекції у дітей на стоматологічному прийомі

Abstract

Україна відноситься до числа держав, для яких характерний епідемічний тип поширення ВІЛ/СНІДу. Тому лікарям різного профілю доводиться надавати допомогу як пацієнтам з відомим ВІЛ-статусом, так і тим хворим, що не обстежені та не знають про свій діагноз, а в ряді випадків свідомо приховують його. У стоматологічній практиці зустрічалися випадки, коли діти кілька років лікувалися з приводу проявів ВІЛ-інфекції (дерматитів, стоматитів, анемії, паротиту, пневмонії) у різних фахівців, але при цьому їм не проводилося обстеження на ВІЛ, і відповідно не був поставлений правильний діагноз. Тому настороженість лікаря-стоматолога дитячого відносно цієї патології повинна базуватися на знанні цілого ряду симптомів ВІЛ-інфекції, багато з яких мають свої характерні клінічні прояви, в той час як деякі симптоми можуть зустрічатися і у не ВІЛ-інфікованих пацієнтів. Клінічні прояви ВІЛ-інфекції включають ураження органів і систем, пов'язані з безпосереднім впливом ВІЛ, а також розвитком опортуністичних інфекцій. До основних уражень органів і систем при ВІЛ відносять: збільшення периферичних лімфатичних вузлів, печінки і селезінки, порушення темпів фізичного розвитку, синдром виснаження (вастинг-синдром), ураження шкіри (дерматити, ксероз, васкуліти, плямисто-папульозне висипання), паротит, ураження дихальної системи (лімфоїдна інтерстиціальна пневмонія), ураження ЦНС (ВІЛ-енцефалопатія), ураження серцево-судинної системи (кардіопатія, серцева недостатність), нефропатію (протеїнурія, нефротичний синдром, ниркова недостатність), ураження травного тракту (синдром мальабсорбції), гематологічні зміни (анемія , лейкопенія, тромбоцитопенія). У дітей одним із діагностичних критеріїв СНІДу є вастинг-синдром - синдром виснаження, який визначається як: - зниження маси тіла більш ніж на 10%; - хронічна діарея (більше 30 днів і довше); - документована лихоманка (інтермітуючому або постійного типу) протягом 30 днів і більше. Вастинг-синдром є незалежним прогностичним фактором смерті хворих. У 2-14% дітей відзначається паротит, який характиризується ураженням слинних залоз, що проявляється припухлістю привушних залоз. В одних випадках слинні залози збільшуються в результаті лимфоцитарной інфільтрації, при цьому ураження може бути стійким, як одностороннім, так і двостороннім та може супроводжуватися ксеростомією і болем в роті. При пальпації слинні залози еластичні, безболісні, шкіра над ними не змінена. При натисканні на залозу з протоки виділяється прозора слина. В інших випадках виникає бактеріальний паротит, частіше однобічний, рецидивуючий, який супроводжується лихоманкою, місцевої хворобливістю і гіперемією шкіри. При пальпації залоза щільна, болюча, при її масажуванні з протоки виділяється гній. Поряд з частими інфекційними ураженнями шкіри при ВІЛ-інфекції у дітей можливі прояви атопічного дерматиту. Ксероз - патологічна сухість шкіри - часте ускладнення будь-якого імунодефіциту. При такому ускладненні перебігу ВІЛ-інфекції виявляються множинні лусочки (відторгнуті рогові пластинки) на шкірі обличчя і всього тіла, характерні скарги на сухість шкіри і свербіж. Також одним із проявів є лімфоїдна інтерстиціальна пневмонія, як повільно прогресуючий стан., що становить 30-40% захворювань дихальних шляхів у ВІЛ-інфікованих дітей. Клінічні прояви зазвичай виникають у віці 2-3 років (поступово наростаюча задишка і швидка стомлюваність, іноді кашель). Цей дихальний симптом супроводжується генералізованою лімфаденопатією, гепатоспленомегалією, збільшенням привушних слинних залоз і лімфоцитозом. В подальшому в цій стадії визначаються ознаки хронічної гіпоксії (ціаноз, потовщення нігтьових фаланг у вигляді барабанних паличок). Тромбоцитопенія виявляється приблизно у 30% дітей і підлітків, інфікованих ВІЛ. Легка тромбоцитопенія зазвичай протікає безсимптомно. Однак коли число тромбоцитів знижується до 20 000-50 000 мкл-1, з'являється геморагічний синдром. До опортуністичних інфекцій відносять пневмоцистна пневмонія, мікози (кандидоз, криптококоз, кокцідіоідоз), бактеріальні інфекції, у тому числі туберкульоз і атипові мікобактеріози, герпесвірусні інфекції, паразитози (токсоплазмоз, криптоспоридіоз), пухлини та ін. Кандидозний стоматит - молочниця - найчастіша опортуністична інфекція ротової порожнини у ВІЛ-інфікованих дітей (поширеність 28-67%). Зазвичай розвивається при низькому або пониженому числі лімфоцитів СD4. Може проявлятися утворенням на слизовій червоних вогнищ (атрофічний, або еритематозний, кандидоз), білим нальотом, який можна зняти шпателем, а також почервонінням і тріщинами в кутах рота (кандидозний хейліт, або заїда) . Нерідко протікає без скарг, але іноді супроводжується палінням або болем в роті. Діагноз ставиться по клінічній картині і підтверджується бактеріоскопічну і бактеріологічним дослідженням. Найчастіше виявляються Candida spp. Контагіозний молюск викликається ДНК-вірус із сімейства поксвирусов. Характерні висипання у вигляді множинних напівсферичних папул з пупковідним вдавлення в центрі, які частіше з'являються на обличчі, але можуть розташовуватися і на інших ділянках тіла. Діагноз підтверджується при виявленні в біоптаті (вмісті папули) характерних моллюскових тілець, які являють собою великі вірусні включення овальної форми в цитоплазмі кератиноцитів. При локалізації папул по краю повік може розвинутися хронічний кератокон'юнктивіт. ВІЛ-інфіковані діти хворіють тими ж самими легкими і важкими бактеріальними інфекціями, що і діти з нормальним імунітетом, але частіше і важче, вимагають більш серйозної і тривалої антибіотикотерапії. Фолікуліт, абсцеси, фурункульоз, везикулопустульоз, імпетиго та інші захворювання, які викликають банальні бактеріальні мікроорганізми, часто виявляють у ВІЛ-інфікованих дітей з імуносупресією. Нерідко розвиваються рецидиви і гематогенна дисемінація збудника. Первинна інфекція герпесвірусу людини типу 3 (varicella zoster) у ВІЛ-інфікованих дітей протікає важче і затягується на довше, ніж у дітей з нормальним імунітетом, а також частіше рецидивує. Може набувати бульозну форму з перетворенням деяких типових везикул в різні за розміром булли. Можливий розвиток генералізованої форми з ураженням внутрішніх органів. Беручи до уваги, що виявити всі джерела збудника не завжди представляється можливим, в основу заходів щодо захисту дитячих стоматологів від ВІЛ і вірусів гепатиту покладений наступний універсальний принцип: всіх дітей-пацієнтів слід розглядати як потенційно інфікованих. У зв'язку з цим необхідне обов'язкове виконання загальних (універсальних) запобіжних заходів, в рамках яких кров і біологічні рідини всіх пацієнтів слід розглядати як потенційно інфіковані і при роботі з ними завжди вживати відповідних заходів захисту, а не покладатися на власну проникливість відносно приналежності того чи іншого пацієнта до групи, що мають фактор "високого ризику" інфікування, наприклад, ВІЛ або вірусами гепатитів.