Застосування PRP терапії при атрофічному риніті

Abstract

Бондаренко Р.В. Застосування PRP терапії при атрофічному риніті – Кваліфікаційна наукова праця на правах рукопису. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора філософії за спеціальністю 222 «Медицина» (14.01.19 – оториноларингологія). Полтавський державний медичний університет МОЗ України, Полтава, 2024. У дисертаційній роботі розглянуто питання діагностики і лікування пацієнтів із хронічним атрофічним ринітом (ХАР), запропоновано способи покращення функціональних результатів лікування цієї хвороби шляхом додаткового застосування PRP терапії та кверцетину до лікування за Уніфікованим клінічним протоколом (УКП). Актуальність. Проблема надання допомоги пацієнтам із ХАР залишається актуальною, тому що кількість людей, які страждають від цієї патології, постійно зростає, а чинні методи лікування повною мірою не можуть задовольнити і пацієнтів, і клініцистів. Незважаючи на широкий спектр використовуваних методів лікування ХАР, жоден із них не розв’язує всіх проблем, з якими стикаються практикуючі оториноларингологи. Традиційні методи лікування за уніфікованим клінічним протоколом медичної допомоги не завжди мають очікувану ефективність і довготривалість досягнутого ефекту. Проблема розробки доступних, безпечних і водночас ефективних способів лікування ХАР залишається актуальним завданням оториноларингології та потребує проведення подальших клінічних досліджень. Для підвищення ефективності лікування ХАР слід упровадити методики, які б стимулювали процеси регенерації та покращували функціональний стан ураженої ділянки СО. Одним із перспективних напрямів у цьому контексті є розробка й упровадження в практику альтернативних методик лікування, зокрема застосування засобів, основою яких є використання біологічних компонентів, одержаних від самого пацієнта. Також варто уваги для клінічного вивчення застосування препаратів, що мають захисну дію на клітини. Одним із таких фармакологічних засобів є кверцетин, відомий своєю антиоксидантною активністю щодо поглинання вільних радикалів. Препарат характеризується стимулюючою дією на імунну систему, пригніченням вивільнення гістаміну, зниженням синтезу прозапальних цитокінів та лейкотрієнів і пригніченням вироблення інтерлейкіну IL-4. Ураховуючи дані наукових публікацій щодо властивостей аутологічної плазми, збагаченої тромбоцитами (PRP), і кверцетину як препарату забезпечення клітинного захисту, проведення досліджень їхнього впливу на процеси регенерації в пацієнтів із ХАР є достатньо обґрунтованими. Мета дослідження – підвищення ефективності лікування пацієнтів із хронічним атрофічним ринітом шляхом застосування збагаченої тромбоцитами аутоплазми (ЗТА) і кверцетину. Завдання дослідження. Провести ретроспективний аналіз медичних карток амбулаторних ЛОР-пацієнтів із ХАР, визначити його основні клінічні прояви, характер перебігу при проведенні лікування за УКП. Розробити ефективну методику лікування ХАР із застосуванням ЗТА в комбінації з кверцетином у складі терапії за УКП. Дослідити динаміку клінічних показників, що характеризують стан СО порожнини носа, на етапах лікування ХАР при застосуванні УКП і протоколу з поєднаним використанням PRP терапії та кверцетину. Визначити інтенсивність ПОЛ і активність L-аргінін-залежних ферментів циклу оксиду азоту в СО порожнини носа у хворих на ХАР. Установити вплив різних методик лікування пацієнтів із ХАР на біохімічні показники СО порожнини носа. Визначити клінічну доцільність застосування PRP терапії та кверцетину в поєднанні з лікуванням за УКП для відновлення порушень СО порожнини носа, викликаних ХАР. Дослідити віддалені результати лікування пацієнтів, яких лікували за УКП і протоколом, доповненим застосуванням PRP терапії та кверцетину. Першим фрагментом нашої роботи було ретроспективне вивчення даних амбулаторних карт лікування 156 пацієнтів з ознаками ХАР, пролікованих в умовах поліклінічного відділення "Полтавської обласної клінічної лікарні ім. М.В. Скліфосовського Полтавської обласної ради" протягом 2017/2020 рр. На основі їх аналізу було визначено характерні клінічні ознаки, особливості клінічного перебігу захворювання, частоту виникнення ускладнень і рецидивів. Отримані дані лягли в основу планування поновленого протоколу лікування ХАР, що включає терапію за УКП із додатковим застосуванням PRP терапії та кверцетину. Клінічна частина роботи ґрунтується на проведенні обстеження й лікування 98 пацієнтів із ХАР. Залежно від обсягу надання допомоги всі вони були розподілені на 4 групи. Пацієнтам усіх груп дослідження в якості базової терапії застосовували лікування за УКП. 1 група – порівняння (n=29) – лікування за УКП; 2 група (n=19) – лікування із застосуванням PRP терапії; 3 група (n=26) – лікування із застосуванням кверцетину; 4 група (n=24) – лікування із поєднаним застосуванням PRP терапії та кверцетину. Дослідження також включало контрольну групу – 20 практично здорових осіб без ознак ХАР. Для отримання коректних, статистично достовірних результатів дослідження створені групи були однорідними, розподіл пацієнтів проводився за принципом рандомізації. Контроль за лікувальним процесом здійснювався шляхом проведення клінічних і біохімічних досліджень під час лікувального процесу. Клінічне дослідження включало збір даних анамнезу і скарг пацієнта, ендоскопії переддвер’я й порожнини носа, дослідження стану мукоциліарної транспортної системи порожнини носа і визначення дихальної функції носа шляхом застосування риноманометрії. Усі складові клінічного дослідження пацієнтів проводили на 1, 18, 28 і 60 день після початку лікування. Паралельно виконували біохімічні дослідження аналізу мазків-змивів на 1 і 28 день лікування. При цьому контролювали такі елементи змивів слизової носа: активність ізоформ NO-синтази (gNOS, cNOS, iNOS), активність аргінази, концентрацію L-оксипроліну, сірководню (H2S), малонового діальдегіду (МДА), уміст окисно-модифікованих білків (ОМБ). Ефективність лікування пацієнтів із ХАР оцінювали шляхом зіставлення показників, отриманих під час клініко-лабораторного дослідження. Їхніми складовими були кількісні показники сукупності клінічних проявів ХАР, дані мукоциліарної транспортної системи (МЦК) і риноманометрії, результати біохімічного дослідження. Ретроспективне вивчення даних амбулаторних карт дозволило визначити головні клінічні ознаки ХАР, особливості його перебігу. Типовими скаргами визначено: утруднення носового дихання (86,87%), відчуття сухості й дискомфорту в порожнині носа (94,8%), носові кровотечі (51,58%) і головний біль (63,28%); при риноскопії були характерні: кірки порожнини носа (95,82%), субмукозні крововиливи (59,86%), стоншена «лакова» слизова (73,86%) і перфорація переділки носа (7,05%). Ці ознаки слугують клінічними показниками захворювання. Дані ретроспективного дослідження лягли в основу розробки тактики клінічного спостереження й лікування пацієнтів із ХАР. Протягом лікування в пацієнтів спостерігалися зміни їхнього суб’єктивного й об’єктивного статусу. Такий параметр як утруднення носового дихання до початку лікування виявлено у 86,29% пацієнтів. На фоні лікування за УКП у пацієнтів групи порівняння він достовірно зменшився і при дослідженні на 18 і 28 добу склав відповідно 31,03% і 10,34%, але на 60 добу його рівень повернувся до початкового і склав 89,56%. У 4 групі, де в лікуванні застосовували PRP терапію і кверцетин, динаміка цього показника достовірно відрізнялась від групи порівняння: на 18, 28 і 60 день дослідження він склав відповідно 12,50%, 8,33% і 29,17%. У цій групі спостерігається збереження позитивного результату лікування у відділений період спостереження. Такі ж тенденції спостерігали і при дослідженні більшості інших клінічних параметрів. Середній показник МЦК у пацієнтів із ХАР до лікування склав 25,85 хв і достовірно відрізнявся від групи контролю – 18,95 хв (p<0,05). Лікування сприяло зменшенню показника МЦК у всіх групах дослідження, що свідчило про покращення стану. На 60 добу дослідження помітна тенденція до повернення рівня МЦК до початкового стану. Так, у групі порівняння його показник склав 23,55 хв, у 2 і 3 групах – відповідно 23,05% і 22, 63%. У пацієнтів 4 групи на 60 добу рівень МЦК склав 19,92% і достовірно не відрізнявся від групи контролю (p>0,05). Вимірювання повітряного опору в обох половинах носа на вдиху при фіксованому значенні диференціального тиску 150 Па визначає достовірність різниці між показниками 1 та 4 груп на 60 день дослідження: 0,213±0,05 Па/см3/с і 0,177±0,09 Па/см3/с відповідно (p<0,05). Біохімічні дослідження показали, що ХАР знижує стійкість СО порожнини носа до інфекційних агентів, що підтверджується зниженням активності індуцибельної ізоформи NO-синтази на 59,09% (p<0,001) і концентрації нітритів на 46,85% (p<0,01) у порівнянні з показниками здорових осіб. Також установлено зниження здатності СО порожнини носа до відновлення своєї структури через розвиток оксидативного стресу і зниження продукування стимуляторів регенерації. Це підтверджується зниженням активності аргінази на 71,05% (p<0,001) і підвищенням концентрації малонового діальдегіду (МДА) у 4,57 раза (p<0,01) та окисно-модифікованих білків (ОМБ) у 3,48 раза (p<0,01) порівняно з показниками здорових осіб. Включення кверцетину до терапії ХАР сприяє зниженню концентрації МДА на 37,36% (p<0,001) і ОМБ на 20,48% (p<0,01) порівняно з показниками групи, що отримувала терапію за УКП. Лікування ХАР із застосуванням PRP терапії підвищує ефективність лікування за рахунок кількох факторів. По-перше, воно сприяє збільшенню стійкості СО порожнини носа до оксидативного ушкодження, що проявляється зниженням концентрації МДА на 21,75% (p<0,05) і окисно-модифікованих білків на 21,69% (p<0,05) порівняно з групою, яка отримувала терапію за УКП. По-друге, посилює ефективність лікування за рахунок підвищення активності аргінази на 98,59% (p<0,001). Це підвищує здатність СО порожнини носа до регенерації, що може сприяти швидшому відновленню тканин у пацієнтів із ХАР. Отже, лікування ХАР із базовим застосуванням УКП у поєднанні з PRP терапією і кверцетином сприяє не лише зменшенню оксидативного стресу, а й активізації процесів регенерації тканин. Запропонований метод лікування покращує клінічні наслідки лікування, прискорює динаміку одужання пацієнтів із ХАР, і цим клінічним результатам відповідає позитивна динаміка біохімічних змін. Наукова новизна отриманих результатів. Автором уперше проведено порівняльну оцінку ефективності лікування ХАР за УКП і доповненим протоколом, що включав, крім базового застосування УКП, додаткове використання PRP терапії та кверцетину. Уперше проведено дослідження біохімічного статусу СО носа пацієнтів із ХАР із визначенням показників форм NO-синтази (gNOS, cNOS, iNOS), аргіназу, L-оксипролін, H2S, MДA, OMБ, що дозволило розширити уявлення про механізми реалізації проявів захворювання й визначати їхню діагностичну цінність у процесі лікування. Автором досліджено динаміку змін біохімічних показників СО носа в лікувальному процесі, визначено їх співвідношення до клінічних функціональних показників верхніх дихальних шляхів під час застосування різних методів лікування ХАР. Автором уперше запропоновано включення до УКП лікування ХАР додаткове застосування PRP терапії в комбінації з кверцетином, що підвищує клінічну ефективність лікування. Практичне значення отриманих результатів. Результати роботи мають значення для подальшого розвитку методів лікування й запобігання рецидивам ХАР. Вони можуть служити клініко-експериментальною базою для розробки нових, патогенетично обґрунтованих методів лікування цієї хвороби. Результати наукової праці цінні для планування майбутніх клінічних досліджень, спрямованих на оцінку ефективності лікувальних стратегій для хворих на ХАР. ХАР. Отже, лікування ХАР із базовим застосуванням УКП у поєднанні з PRP терапією і кверцетином сприяє не лише зменшенню оксидативного стресу, а й активізації процесів регенерації тканин. Запропонований метод лікування покращує клінічні наслідки лікування, прискорює динаміку одужання пацієнтів із ХАР, і цим клінічним результатам відповідає позитивна динаміка біохімічних змін. Наукова новизна отриманих результатів. Автором уперше проведено порівняльну оцінку ефективності лікування ХАР за УКП і доповненим протоколом, що включав, крім базового застосування УКП, додаткове використання PRP терапії та кверцетину. Уперше проведено дослідження біохімічного статусу СО носа пацієнтів із ХАР із визначенням показників форм NO-синтази (gNOS, cNOS, iNOS), аргіназу, L-оксипролін, H2S, MДA, OMБ, що дозволило розширити уявлення про механізми реалізації проявів захворювання й визначати їхню діагностичну цінність у процесі лікування. Автором досліджено динаміку змін біохімічних показників СО носа в лікувальному процесі, визначено їх співвідношення до клінічних функціональних показників верхніх дихальних шляхів під час застосування різних методів лікування ХАР. Автором уперше запропоновано включення до УКП лікування ХАР додаткове застосування PRP терапії в комбінації з кверцетином, що підвищує клінічну ефективність лікування. Практичне значення отриманих результатів. Результати роботи мають значення для подальшого розвитку методів лікування й запобігання рецидивам ХАР. Вони можуть служити клініко-експериментальною базою для розробки нових, патогенетично обґрунтованих методів лікування цієї хвороби. Результати наукової праці цінні для планування майбутніх клінічних досліджень, спрямованих на оцінку ефективності лікувальних стратегій для хворих на ХАР. Ураховуючи позитивні вірогідні зміни, які спостерігаються внаслідок застосування різних методів лікування, подальші клінічні дослідження можуть допомогти в удосконаленні й оптимізації лікувальних протоколів. Упровадження результатів нашої роботи в навчальний процес на кафедрі оториноларингології з офтальмологією Полтавського державного медичного університету сприятиме підготовці майбутніх лікарів, які матимуть доступ до сучасних наукових даних і методів лікування цієї хвороби. Це важливий крок у підвищенні якості медичної освіти й наданні кращої допомоги пацієнтам із ХАР. Публікації. За темою дисертації опубліковано 11 наукових праць, із них 5 статей у фахових наукових виданнях України, 1 – у міжнародному виданні (у виданні в країні Євросоюзу; у виданні, що входить до наукометричної бази Scopus і знаходиться на території Євросоюзу); 5 тез у збірниках наукових праць.Bondarenko R.V. The Application of PRP Therapy in Atrophic Rhinitis – A qualifying academic work on the rights of the manuscript. This dissertation is submitted for the Doctor of Philosophy degree in the specialty 222 "Medicine" (14.01.19 – Otorhinolaryngology). Poltava State Medical University, Ministry of Health of Ukraine, Poltava, 2024. The dissertation explores the issues of diagnosis and treatment of patients with chronic atrophic rhinitis (CAR) and proposes methods for improving the functional outcomes of treatment for this disease by incorporating PRP therapy and quercetin according to the Unified Clinical Protocol (UCP). Relevance. The problem of treating CAR patients remains quite relevant as the number of people suffering from the condition continues to increase while existing treatment methods cannot fully satisfy both patients and clinicians. Despite a wide range of proposed CAR treatment methods, none have resolved all the challenges faced in otorhinolaryngological clinical practice. Conventional treatment methods under the UCP of medical care do not always have the expected effectiveness and lasting outcomes. The problem of developing accessible, safe, and at the same time effective CAR treatment methods remains a current task in otorhinolaryngology and requires further clinical research. Enhancing CAR treatment effectiveness necessitates introducing methods that stimulate regeneration processes and improve the functionality of the affected area of the mucosa. One of the promising avenues in this regard is developing and implementing alternative treatment methodologies, including those that use biological components derived from the patient's own blood. Additionally, the clinical study of the use of drugs that have a protective effect on cells is also noteworthy. One such pharmacological agent is quercetin, known for its antioxidant activity regarding the absorption of free radicals. The drug is characterized by immune system stimulation, histamine release inhibition, reduction in the synthesis of pro-inflammatory cytokines and leukotrienes, as well as inhibition of interleukin IL-4 production. In light of scientific publications on the beneficial properties of autologous platelet-rich plasma (PRP) and quercetin as a drug providing cellular protection, conducting research into their influence on CAR patients’ regeneration process is duly justified. The aim of our study is to increase the treatment effectiveness of CAR patients by using PRP and quercetin. The study's objectives are as follows: Conduct a retrospective analysis of the medical records of outpatient ENT patients with CAR, identify its main clinical manifestations, and the course of the disease during treatment according to the UCP. Develop an effective treatment methodology for CAR using PRP in combination with quercetin as part of the treatment framework under the UCP. Investigate the dynamics of clinical indicator changes that characterize the state of the nasal cavity mucosa at various stages of CAR treatment under the UCP and a combined protocol using PRP therapy and quercetin. Determine the intensity of lipid peroxidation (LPO) and the activity of L-arginine-dependent enzymes of the nitric oxide cycle in the nasal cavity mucosa in CAR patients. Establish the impact of different treatment methods for patients with CAR on the biochemical parameters of the nasal mucosa. Evaluate the clinical appropriateness of using PRP therapy and quercetin in combination with treatment under the UCP to address CAR-induced nasal mucosa disorders. Investigate the long-term treatment outcomes of patients who underwent treatment under the UCP and a protocol enhanced by PRP therapy and quercetin application. The initial segment of our study was a retrospective analysis of outpatient treatment records for 156 patients showing signs of CAR, treated at the outpatient department of Poltava Region Clinical Hospital named after M.V. Sklifosovsky from 2017 to 2020. The analysis highlighted the characteristic clinical signs, clinical course peculiarities, frequency of complications, and recurrences. These data formed the basis for planning the renewed CAR treatment protocol, incorporating therapy under the UCP with the additional use of PRP therapy and quercetin. The clinical part of the study is based on examining and treating 98 patients diagnosed with CAR. They were divided into 4 groups according to the volume of care they received. Patients in all study groups were treated under the UCP as their basic therapy. 1st group – the control group (n=29) – treatment according to UCP; 2nd group (n=19) – treatment using PRP therapy; 3rd group (n=26) – treatment using quercetin; 4th group (n=24) – treatment combining PRP therapy and quercetin. To ensure the statistical reliability of the research outcomes, the created groups were homogenized; patients were allocated based on the randomization principle. The treatment regimen was monitored using clinical and biochemical studies conducted during the treatment process. The clinical study involved collecting the patient's medical history and complaints, endoscopic examination of the vestibule and nasal cavity, evaluation of the condition of the nasal mucociliary transport system (MCT), as well as nasal respiratory function assessment using rhinomanometry. All aspects of the patient’s clinical evaluations were conducted on the 1st, 18th, 28th, and 60th days after the treatment initiation. They were accompanied by biochemical tests of nasal smear washings performed on the 1st, 4th, 11th, 18th, and 24th days of treatment. These studies monitored the following key markers of nasal mucosa washings: activity of NO-synthase isoforms (gNOS, cNOS, iNOS), arginase activity, concentration of L-hydroxyproline, hydrogen sulfide (H2S), malondialdehyde (MDA), content of oxidatively modified proteins (OMP). The effectiveness of CAR patients’ treatment was assessed by comparing and analyzing the indicators obtained during the clinical and laboratory research. They included quantitative indicators of the set of clinical manifestations of MCT, and rhinomanometry data, as well as biochemical research results. A retrospective study of outpatient medical records facilitated the identification of the primary clinical signs of CAR, and its course peculiarities. Typical complaints were identified as follows: nasal breathing difficulty (86.87%), the sensation of dryness and discomfort in the nasal cavity (94.8%), nasal bleeding (51.58%), and headache (63.28%); during rhinoscopy, nasal crusting (95.82%), submucosal hemorrhages (59.86%), thinned shiny mucosa (73.86%), and nasal septum perforation (7.05%) were observed. These signs serve as clinical indicators of the disease. The data from the retrospective study have been instrumental in developing tactics for clinical observation and treatment of CAR patients. During treatment, both subjective and objective changes in patient status were observed. For example, the prevalence of nasal breathing difficulty was initially noted in 86.29% of patients. The treatment under the UCP significantly decreased this parameter to 31.03% and 10.34% by the 18th and 28th days respectively in the control group, however, it returned to near initial levels (89.56%) by the 60th day. In the 4th group, where PRP therapy and quercetin were used, the dynamics of this indicator significantly differed from the control group, registering at 12.50%, 8.33%, and 29.17% on the 18th, 28th, and 60th days respectively. This group maintained a positive treatment outcome over the observation period. Similar trends were observed when studying most other clinical parameters. The average mucociliary clearance (MCC) time in CAR patients before the treatment was 25.85 minutes, significantly longer than in the control group, which averaged 18.95 minutes (p<0.05). Treatment contributed to a reduction in the MCC index in all study groups, indicating its condition’s improvement. On the 60th day of the study, the MCC level tended to return to its initial state. Thus, the indicator was 23.55 minutes in the control group, 23.05% and 22.63% in the 2nd and 3rd groups respectively. On the 60th day, the MCC level was 19.92% in the 4th group of patients and did not significantly differ from the control group (p>0.05). The measurement of air resistance in both sides of the nose during inhalation at a fixed differential pressure of 150 Pa was used to determine the significance of the difference between the indices of the 1st and 4th groups on the 60th day of the study: 0.213±0.05 Pa/cm3 /s and 0.177±0.09 Pa/cm3 /s respectively (p<0.05). Biochemical laboratory studies have revealed that CAR decreases the nasal mucosa's resistance to infectious agents, evidenced by a notable 59.09% reduction in the activity of the inducible isoform of NO-synthase and a 46.85% decrease in nitrite concentration compared with healthy individuals. It was also found that the nasal mucosa's ability to regenerate is compromised due to the onset of oxidative stress and decreased production of regenerative stimulants. This is confirmed by a 71.05% (p<0.001) reduction in arginase activity, as well as an increase in MDA levels by 4.57 times (p<0.01) and OMP by 3.48 times (p<0.01) compared with healthy individuals. Adding quercetin to the CAR treatment facilitates a 37.36% (p<0.001) reduction in MDA concentration and a 20.48% (p<0.01) decrease in OMP compared with the group treated under the UCP. Applying PRP therapy in CAR treatment improves the overall effectiveness through several factors. Firstly, it contributes to increasing the nasal mucosa's resistance to oxidative damage, evidenced by a 21.75% (p<0.05) MDA concentration reduction and a 21.69% (p<0.05) decrease in OMP compared with the group treated under the UCP. Secondly, it amplifies the treatment's effectiveness by increasing arginase activity by 98.59% (p<0.001). This improves the nasal mucosa's ability to regenerate, potentially leading to faster tissue recovery in CAR patients. Therefore, the basic application of UCP combined with PRP therapy and quercetin not only reduces oxidative stress but also facilitates the tissue regeneration process in CAR treatment. The proposed treatment method improves clinical outcomes, accelerates the recovery dynamics in CAR patients, and corresponds to the positive dynamics of biochemical markers. The novelty of the research findings. The author was the first to conduct a comparative evaluation of the effectiveness of CAR treatment under the UCP and an enhanced protocol that included the use of PRP therapy and quercetin in addition to the basic application of UCP. This is the first study that investigates the biochemical status of the nasal mucosa in CAR patients determining the indicators of NO-synthase forms (gNOS, cNOS, iNOS), arginase, L-oxiproline, H2S, MDA, and OMP, which has expanded the understanding of the pathogenetic mechanisms behind the disease's manifestation and determined their diagnostic value in treatment protocols. The author explored the dynamics of biochemical indicators in the nasal mucosa throughout the therapeutic process and correlated them with the clinical functional indicators of the upper respiratory tract during the application of different treatment methods for CAR. For the first time, the author has proposed introducing an additional application of PRP therapy in combination with quercetin into the UCP treatment of CAR, which increases the treatment’s clinical effectiveness. The practical significance of the obtained results. The study’s results are crucial for the further development of methods for treating and preventing recurrences of CAR. They provide a robust clinical-experimental basis for developing new, pathogenetically justified treatment methods for this condition. These scientific contributions are instrumental in planning future clinical studies seeking to evaluate therapeutic strategies' efficacy for CAR patients. Considering the expected improvements observed as a result of applying different treatment methods, further clinical studies can help to refine and optimize treatment protocols. Implementing our work’s findings into the curriculum at the Department of Otorhinolaryngology with Ophthalmology at Poltava State Medical University will contribute to the training of future doctors who will have access to modern research data and treatment methods for this disease. This is an important step in improving the quality of medical education and providing better care for patients with CAR. Publications: 11 scholarly articles have been published on the topic of the dissertation, including 5 in Ukrainian professional scientific journals and 1 in an international journal (a publication in an EU country; a publication indexed in the Scopus scientometric database and located in the EU territory); 5 abstracts in collections of scientific papers.