Дисертації
Постійне посилання зібрання
Переглянути
Перегляд Дисертації за Ключові слова "616.12:616.89-07-08"
Зараз показуємо 1 - 1 з 1
Результатів на сторінці
Налаштування сортування
Документ Психосоціальні фактори як складова кардіоваскулярного ризику у коморбідних пацієнтів на програмному та перитонеальному діалізі: методи корекції(Полтавський державний медичний університет, 2022-08-31) Рустамян, Сатєнік ТігранівнаРустамян С.Т. Психосоціальні фактори як складова кардіоваскулярного ризику у коморбідних пацієнтів на програмному та перитонеальному діалізі: методи корекції. – Кваліфікаційна наукова праця на правах рукопису. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора філософії за спеціальністю 222 – медицина – Полтавський державний медичний університет МОЗ України, Полтава, 2022. Метою дослідження було визначити особливості психосоціальних факторів як складової кардіоваскулярного ризику у хворих, що перебувають на нирково-замісній терапії (НЗТ) з урахуванням наявності цукрового діабету 2-го типу, а також визначити ефективність арт-терапії як одного з методів немедикаментозної корекції виявлених порушень, взаємопов’язаних з психологічним станом, з метою підвищення показників якості життя та покращення прихильності до лікування. Особливістю хронічної хвороби нирок (ХХН) у сучасних умовах є надзвичайно висока частота коморбідності. Пацієнти з ХХН, як правило, мають одне або декілька супутніх захворювань, найчастішим з яких є цукровий діабет (ЦД). У 2019 році приблизно 463 мільйони людей у всьому світі хворіли на ЦД і, за прогнозами, глобальна поширеність зросте приблизно на 50% до 2045 року. Сучасні рекомендації Європейського товариства нефрологів, Американської асоціації клінічних ендокринологів, Національних клінічних настанов, які базуються на даних доказової медицини, диктують необхідність особливих підходів до ведення та лікування даних хворих. Клінічний перебіг й подальший прогноз у діалізних хворих з ЦД 2-го типу значною мірою залежить від наявності коморбідних захворювань, що завжди зустрічаються на НЗТ та здійснюють негативний вплив, передусім, на серцеву-судинну систему, що може в подальшому призвести до летальних наслідків. Частота нових серцевосудинних ускладнень становить 4,8% у хворих з II стадією ХХН і зростає майже вдвічі при III-IV стадії. Значна поширеність коморбідної патології обумовлює необхідність розробки комплексного підходу до ведення та лікування хворих, що перебувають на НЗТ. На сучасному етапі лікування пацієнтів необхідним є пошук нових шляхів не тільки медикаментозного лікування даних пацієнтів, а й для підвищення комплаєнсу між лікарем та пацієнтом, покращення загальних адаптаційних можливостей організму, розв’язання проблем корекції тривожно-депресивних розладів шляхом немедикаментозного лікування. Саме на вирішення цих завдань було спрямовано наше дослідження. Завданнями дослідження були: 1. Визначити розповсюдженість факторів кардіоваскулярного ризику у пацієнтів, що перебувають на програмному та перитонеальному діалізі з урахуванням цукрового діабету 2 типу. 2. Оцінити розповсюдженість тривоги та депресії у пацієнтів, що перебувають на програмному та перитонеальному діалізі з урахуванням цукрового діабету 2 типу. 3. Оцінити якість життя та прихильність до терапії пацієнтів, що перебувають на програмному і перитонеальному діалізі з урахуванням цукрового діабету 2 типу. 4. Визначити взаємозв’язок між модифікованими факторами ризику та психологічним статусом, показником якості життя та прихильністю до лікування пацієнтів на програмному та перитонеальному діалізі. 5. Провести клінічну оцінку арт-терапії як складової комплексного лікування пацієнтів, що перебувають на програмному і перитонеальному діалізі, з метою зменшення несприятливого впливу факторів кардіоваскулярного ризику Дослідження виконане на базі центру нефрології та діалізу Комунального Підприємства «Полтавська обласна клінічна лікарня ім. М.В. Скліфосовського Полтавської обласної ради». У дослідженні взяли участь 114 хворих, з яких 44 пацієнти, що перебувають на програмному гемодіалізі (перша дослідна група), 21 – перитонеальному (друга дослідна група) та 49, які склали контрольну групу – пацієнти з ХХН І-ІІ стадій. Гемодіалізним хворим проводили стандартний бікарбонатний гемодіаліз три рази на тиждень по 4 години. Індекс eKt/V у всіх склав вище 1,2. У свою чергу, перша дослідна група (пацієнти гемодіалізної терапії) була розподілена на дві підгрупи: 20 хворих (ГД1) з діабетичною нефропатією (ДН), 24 – з іншими захворюваннями (ГД2) ): 19 (79,2%) хворих з діагнозом гломерулонефрит (ГН), 3 (12,5%) хворих з пієлонефритом (ПН), 2 (8,3%) – з аномалією розвитку сечовидільної системи (СВС) – полікістозом нирок. Середня тривалість лікування програмним гемодіалізом склала 6,2±6,7 років. Друга дослідна група (пацієнти на перитонеальному діалізі) також була розподілена на дві підгрупи: 6 хворих з діабетичною нефропатією (ДН) - ПД1, 15 хворих без ДН (ПД2): 11 (73,3%) хворих з ГН, 3 (20,0%) хворих - з аномалією розвитку СВС – полікістозом нирок, 1 (6,7%) хворий з ПН. Середня тривалість лікування методом перитонеального діалізу склала 3,5±2,8 років. Контрольну групу також було розподілено на дві підгрупи: 26 хворих з ДН (КГ1), та 23 – без ДН (КГ2). Середній вік гемодіалізних хворих склав 50,1±11,8 років, зокрема в ГД1 51,9±9,5 років, в ГД2 – 48,7±13,4 років. Середній вік перитонеальних хворих склав 50,4±13,5 років (ПД1 52,5±18,1 років, ПД2 49,6±11,8 років). Середній вік пацієнтів у контрольній групі склав 49,3±17,1 років, зокрема в КГ1 середній вік склав 58,1±10,4 років, а в КГ2 – 39,3±17,8 відповідно. За гендерними ознаками всі пацієнти розподілилися таким чином: 71 (62,3%) жінка та 43 (37,7%) чоловіки. У першій дослідній групі було 24 (21,1%) жінки та 20 (17,5%) чоловіків, у другій дослідній групі - 9 (7,9%) жінок та 12 (10,5%) чоловіків, у контрольній - 38 (33,3%) жінок та 11 (9,7%) чоловіків. Верифікація діагнозу ХХН проводилася відповідно до класифікації ВООЗ. Діагноз ХХН включав стадію (визначали за ШКФ за CKD-EPI), безпосереднє захворювання, синдром, період загострення/ремісії, а також ускладнення, які спостерігалися у відповідного пацієнта. У загальному аналізі крові оцінювали число еритроцитів та рівень гемоглобіну. Оцінку ліпідного обміну проводили за показниками загального холестерину (ЗХ), тригліцеридів (ТГ), ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ), ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ), індексом атерогенності (ІА). За допомогою формули Фрідвальда, вираховували рівень ЛПНЩ: ХСЛПВЩ-0,45хТГ. Індекс атерогенності вираховували за формулою: (ХСЛПНЩ)/ЛПВЩ. За формулою СKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) визначали швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ). Діалізним хворим, незалежно від наявності чи відсутності ЦД визначали рівень паратиреоїдного гормону (ПТГ), а також рівень кальцію, та фосфору в крові. Рівень коморбідності у дослідних групах визначали за допомогою індексу коморбідності Чарльсона. Ступінь тяжкості вегетативної дисфункції діалізних хворих визначали за допомогою анкети О.М. Вейна з визначенням кількості балів. Психологічний статус пацієнтів у дослідженні визначали за допомогою госпітальної шкали тривоги і депресії (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS). Оцінку якості життя визначали за допомогою опитувальника SF-36. Комплаєнс визначали за допомогою специфічного опитувальника Моріскі- Грін (MMAS-8), що складається з 8 запитань. Повторне обстеження проводили через 12 місяців після первинного обстеження. Оцінювали скарги хворих, середні показники САТ та ДАТ, проводили контроль антропометричних даних, загальноклінічні та біохімічні показники крові, визначали вплив немедикаментозного лікування на рівень тривожно-депресивних розладів, показники якості життя та ступінь прихильності до лікування. Нами відзначено, що середні показники САТ та ДАТ мають достовірно значиму різницю, р˂0,05: у пацієнтів ГД1 151,0±9,7 мм рт.ст., ПД1 146,0±7,3 мм рт.ст., у порівнянні з КГ1 124,0±9,9 мм рт.ст; ГД2 153,0±7,8 мм рт.ст., ПД2 153,0±10,6 мм рт.ст., у порівнянні з КГ2 120,0±5,8 мм рт.ст. Достовірно значиму різницю отримано також при порівнянні середніх значень ДАТ: ГД1 95,8±6,2 мм рт.ст., ПД1 91,8±5,5 мм рт.ст, з КГ1 77,7±4,8 мм рт.ст.; ГД2 96,3±7,7 мм рт.ст., ПД2 92,8 ±3,9 мм рт.ст., з КГ2 74,2±5,3 мм рт.ст. При оцінці показників ліпідограми встановлено в усіх дослідних групах переважаючі нормальні значення показники загального холестерину, ЛПНЩ, тригліцеридів та індексу атерогенності, однак у групах пацієнтів з супутнім цукровим діабетом вони були вищими, ніж у пацієнтів аналогічних групах без цукрового діабету. Так зокрема, рівень ЗХ в ГД1 та ГД2 6,7±1,8 та 5,5±1,1 відповідно, ІА - 6,2+3,4 та 4,5±1,7. Аналогічні зміни виявлені в групах ПД1 та ПД2: ЗХ у ПД1 6,1±0,7, ПД2 5,9±1,7, ІА - 5,5±1,7 та 5,0±2,1, відповідно. Ще більш виразними виявились результати, отриманні при обстеженні пацієнтів КГ1 та КГ2. Так, рівень ЗХ у КГ1 та КГ2 був 7,4±1,6 та 5,3±0,9, ІА 6,1±2,4 та 3,0±1,1 відповідно. Ці дані свідчать про імовірність більш високого кардіоваскулярного ризику у пацієнтів з ХХН та супутнім цукровим діабетом. При оцінці ступеня вираженості вторинної анемії з показниками числа еритроцитів та рівня гемоглобіну, виявлено значне зниження рівня гемоглобіну у пацієнтів, які перебували на діалізній терапії, причому найбільше зниження рівня гемоглобіну було у пацієнтів, яким проводили програмний гемодіаліз. Якщо у пацієнтів контрольної групи рівень гемоглобіну був у підгрупі КГ1 - 118±19.2, а КГ2 - 133±17,3, то в підгрупах дослідних груп – ПД1- 93,6±14,6, ПД2 - 86,6±19,5, ГД1 – 83,1±12,0, ГД2 – 84,5±14,3. При визначенні рівнів кальцію та фосфору виявлено: у ГД1 у 12 (60,0%) хворих відмічається зниження рівня кальцію від референтних значень (норма загального кальцію в крові 2,1-2,5 ммоль/л) та у 17 (85,0%) хворих підвищення рівня фосфору (норма фосфору в крові 0,8-1,45 ммоль/л). Така тенденція простежується і у ГД2: зниження рівня кальцію – у 13 (54,2%) хворих та ознаки гіперфосфатемії – у 21 (87,5%) пацієнта. Чотири пацієнти з групи ПД1 (66,7%) мали знижений рівень кальцію та саме ці 4 пацієнти мали підвищений вміст фосфору в крові. У групі ПД2 7 пацієнтів (46,7%) відзначали зниження рівня кальцію в крові. Гіперфосфатемію виявляли у 13 (86,7%) хворих цієї групи. Діапазон показників ПТГ у ГД1 160-1053 пг/мл, у ГД2 105-1230 пг/мл, тоді як у ПД1 248-974 пг/мл, а в ПД2 190-994 пг/мл. На момент дослідження було виявлено, що у 7 (35,0%) пацієнтів ГД1 рівень ПТГ був вищим від норми. У 12 (50,0%) пацієнтів ГД2 був виявлений підвищений рівень ПТГ. Досліджуючи хворих на ПД виявлено, що у ПД1 4 (66,7%) пацієнти мали високий рівень ПТГ, у ПД2 – 7 (46,7%) хворих, відповідно. Достовірно статистична різниця не простежується, р˃0,05, але середні показники свідчать, що у хворих з цукровим діабетом рівень ПТГ вищий, ніж у хворих без ЦД незалежно від виду НЗТ. При аналізі середніх показників індексу коморбідності виявлено, що з віком він має тенденцію до збільшення як у чоловіків, так і у жінок. Найбільші середні показники визначаються у ГД1 у жінок та чоловіків старше 50 років (8,3±0,8 та 8,6±1,3 відповідно). Достовірно значима різниця у ГД1 та КГ1 у жінок до 50-ти років та старше 50-ти років, р˂0,05. Подібні зміни і в ПД1 та КГ1, р˂0,05. Достовірно значима різниця у ГД1 та ПД1 у жінок до 50-ти років та старше 50-ти років, р˂0,05. Достовірно значима різниця у ГД1 та КГ1, ПД1 та КГ1, у чоловіків до 50-ти років та старше 50-ти років, р˂0,05. Достовірно значимої різниці у ГД2 та ПД2 у чоловіків до 50-ти років та старше 50-ти років не виявлено, р˃0,05. При дослідженні психологічного профілю встановлено, що частота виявлення субклінічної стадії тривоги у пацієнтів ГД1 та КГ1, а також в групах ПД1 та КГ1, мала достовірно значиму різницю (р˂0,001). Статистично значиму різницю мали також і показники субклінічної стадії тривоги у пацієнтів ГД2 та КГ2 р≤0,05, ПД2 та КГ2 р˂0,05. Частота виявлення субклінічної стадії депресії у пацієнтів ГД1 та КГ1 мала статистично значиму різницю (р˂0,05). Під час проведення оцінки якості життя виявлено, що достовірно значимої різниці у групах між ГД1 та ГД2, а також ПД1 та ПД2 не простежується. Але, порівнюючи між собою групи ГД1 з КГ1, ПД1 з КГ1 та ГД2 з КГ2, ПД2 з КГ2 відзначається статистично достовірна різниця. Як і фізичний так і психічний компоненти у ГД1 з КГ1 та ГД2 з КГ2 мають високий ступінь достовірності, р˂0,001. Також в групах ПД1 з КГ1 та ПД2 із КГ2 при визначенні фізичного (р˂0,05) та психологічного компонентів (р˂0,001). При визначені рівня прихильності до лікування виявлено достовірно значиму різницю всередині груп ГД1, ГД2, ПД1, ПД2, КГ1 та КГ2 з середнім та низьким рівнем комплаєнсу, р˂0,05. У пацієнтів КГ1 та КГ2 порівняно з дослідними групами нижчий рівень комплаєнсу. Більше всього такі показники внаслідок рідкої комунікації між лікарем та пацієнтом, відповідно, низький рівень контролю за здоров’ям як пацієнтом, так і лікарем. Низький рівень комплаєнсу пацієнтів КГ1 та КГ2 визначає його подальший прогноз, що представляє одну із причин неякісної замісної терапії, а також трудову дієздатність. Через рік динамічного спостереження ми відзначили достовірне зниження середніх показників САТ та ДАТ у хворих, що брали участь у дослідженні. У ГД1 141,3±3,0/88,3±1,9 мм рт.ст. проти 151,0±9,7/95,8±6,2 мм рт.ст.; у ГД2 143,2±3,3/88,1±1,9 проти 153,0±7,8/96,3±7,7; ПД1 139,2±2,5/88,3±0,6 проти 146,0±7,3/91,8±5,5; ПД2 141,0±1,3/88,8±1,3 проти 153,0±10,6/92,8±3,9; КГ1 121,3±2,5/76,6±1,9 проти 124,0±9,9/77,7±4,8; КГ2 119,4±2,8/75,4±2,9 проти 120,0±5,8/74,2±5,3. Проведений нами аналіз арт-терапії, одержуваної хворими через 12 місяців спостереження, виявив позитивну динаміку при дослідженні результатів анкетних даних щодо тривожно-депресивних розладів та рівня прихильності до лікування. Середні показники результату анкети для виявлення тривожно-депресивних розладів були наступними: ГД1 6,2±1,2 проти 9,2±0,9 (на початку дослідження); ГД2 6,5±1,3 проти 8,5±0,5; ПД1 5,3±0,5 проти 8,7±0,5; ПД2 5,6±1,5 проти 8,5±0,5; КГ1 4,9±1,7 проти 6,7±2,4; КГ2 3,8±0,8 проти 6,7±1,3. Отримані результати прихильності до лікування через 12 місяців засвідчили позитивну динаміку. Так, низьку прихильність до лікування на початку дослідження мали 14 (33,3%) пацієнтів, а через рік – 4 (9,5%) хворих. Середню прихильність до початку мали 28 (66,7%) хворих, через рік 22 (52,4%) хворих, а високу прихильність через рік мали вже 16 (38,1%) хворих. При визначені рівня якості життя через 12 місяців виявлено збільшення показників загального та ментального здоров’я, що має достовірно значиму різницю, р˂0,05. Так, середні показники фізичного здоров’я мали таку динаміку: ГД1 29,3±4,5 проти 19,0±10,5; ГД2 32,1±3,9 проти 18,3±7,3; ПД1 46,6±2,9 проти 34,8±3,8; ПД2 43,3±2,6 проти 30,6±4,6; КГ1 57,4±5,2 проти 48,9±3,4; КГ2 70,1±2,5 проти 56,0±7,2. Середні показники психологічного здоров’я мали таку динаміку: ГД1 57,1±8,5 проти 38,0±16,8; ГД2 67,4±5,8 проти 53,7±11,3; ПД1 70,6±2,3 проти 60,1±3,2: ПД2 68,7±1,6 проти 58,9±3,5; КГ1 82,5±2,6 проти 79,0±3,2; КГ2 88,3±4,1 проти 83,0±1,9. Результати показників анкетних даних прямо пропорційні з показниками крові. Так, показники ліпідного обміну демонструють незначну позитивну динаміку. Звертають на себе увагу середні показники ІА у групах: ГД1 4,4±0,8 проти 5,6±2,1; ГД2 4,9±0,7 проти 6,9±1,1; ПД1 4,1±0,6 проти 4,8±0,9; ПД2 5,0±0,9 проти 6,2±2,0; КГ1 3,9±0,7 проти 5,1±3,3; КГ2 2,4±0,3 проти 2,9±1,1. Рівень еритроцитів та гемоглобіну також мають незначно покращені результати: ГД1 3,1±0,3 проти 2,9±0,3 та 95,2±9,2 проти 83,1±12,0; ГД2 3,4±0,3 проти 2,9±0,8 та 103,1±10,6 проти 84,5±14,3; ПД1 3,2±0,3 проти 3,1±0,4 та 99,0±9,1 проти 93,6±14,6; ПД2 3,0±0,5 проти 2,9±0,6 та 94,8±13,9 проти 86,6±19,5; КГ1 4,6±0,2 проти 4,0±0,7 та 135,5±2,6 проти 118±19,2; КГ2 4,3±0,2 проти 4,4±0,6 та 131,8±6,0 проти 133±17,3. Наукова новизна одержаних результатів Вперше проведено теоретичне узагальнення перебігу термінальної стадії ХХН з наявністю ЦД 2-го типу, що перебувають на НЗТ, ознаки ТДР, що тісно взаємопов’язані із показниками ЯЖ та прихильності до лікування на підставі комплексного вивчення загальних та біохімічних показників крові, а також результатів різноманітних опитувальників таких як: госпітальна шкала тривоги та депресії, анкета якості життя SF-36, Моріскі-Грін для визначення прихильності до лікування та вплив немедикаментозного лікування арттерапією на рівень ТДР. Виявлено, що у діалізних хворих з ЦД 2-го типу кількість випадків ускладнень основного захворювання більше, ніж у хворих без ЦД, що проявляється швидким прогресуванням даних ускладнень та погіршенням їх перебігу. Вперше виявлено тісний зв'язок між ТДР, показниками ЯЖ та прихильністю до лікування у діалізних хворих, незважаючи на метод НЗТ, структуровано значення отриманих результатів у порівнянні з хворими, що мають ХХН І-ІІ стадії. Додаткове призначеня і проведення арт-терапії обумовлювало покращення показників ТДР, що, в свою чергу, покращувало ЯЖ і, відповідно, прихильність до лікування, підвищенням комплаєнсу між лікарем та пацієнтом. Практичне значення отриманих результатів Практична цінність проведеного дослідження полягає в обгрунтованні значимості виявлення психосоціальних факторів ризику як складової загального кардіоваскулярного ризику та визначенні особливостей реалізації несприятливого впливу психосоціальних факторів на прихильність до лікування та якість життя пацієнтів. Результати проведених досліджень спонукають сімейного лікаря до виявлення факторів кардіоваскулярного ризику, таких, передусім, як тривожність та депресія та проведення необхідної психотерапевтичної корекції з метою запобігання несприятливому впливу психосоціальних факторів. Оскільки у пацієнтів з цукровим діабетом з плином часу розвивається діабетичне ураження нирок з розвитком хронічної ниркової недостатності з можливою необхідністю подальшим проведенням діалізної терапії, результати дослідження необхідно враховувати у практичній діяльності лікарівендокринологів. Найбільне значення отримані результати мають для лікарів діалізних центрів, так з проведенням діалізної терапії вони повинні одночасно діагностувати наявність тривожності та депресії, проводити оцінку якості життя. Встановлено, що покращення якості життя у пацієнтів на діалізній терапії неможливе без усунення тривожності та депресії, досягнення комплаєнсу «лікар-пацієнт». Досягнути мети можна застосовуючи арт-терапію у комплексній терапії таких пацієнтів.