Дисертації
Постійне посилання зібрання
Переглянути
Перегляд Дисертації за Ключові слова "616.211-002-053.2-036"
Зараз показуємо 1 - 1 з 1
Результатів на сторінці
Налаштування сортування
Документ Вивчення ефективності лікування та прогнозування перебігу сезонного алергічного риніту у дітей з урахуванням циркадіанного молекулярного годинника(Полтавський державний медичний університет, 2023-12-28) Щербак, Вікторія ВалеріївнаЩербак В.В. Вивчення ефективності лікування та прогнозування перебігу сезонного алергічного риніту у дітей з урахуванням циркадіанного молекулярного годинника. – Кваліфікаційна наукова праця на правах рукопису. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора філософії в галузі знань 22 «Охорона здоров’я» за спеціальністю 228 – «Педіатрія». Підготовка відбулася в Полтавському державному медичному університеті МОЗ України, Полтава, 2023 рік. Алергічний риніт є одним із найпоширеніших хронічних захворювань серед алергічних захворювань респіраторного тракту, медико-соціальна значимість якого підкреслюється поширеністю не лише серед дорослого населення, але й в педіатричній популяції. З метою оптимізації діагностики та лікування даного захворювання, в багатьох країнах світу науковці продовжують вивчати патогенетичні механізми, нові діагностичні та прогностичні маркери для своєчасної верифікації діагнозу та, відповідно, шляхи підвищення ефективності протокольної терапії. Дослідження впливу циркадіанного годинника на фізіологічні та патологічні процеси в організмі на сьогодні є одним із таких напрямків наукових досліджень. Більш детальне вивчення особливостей хроноімунотерапії є потенційним аспектом в розумінні впливу циркадіанних ритмів на ефективність лікування, що може мати практичне значення для оптимального підбору терапії. Мета дослідження: оптимізація критеріїв прогнозування перебігу сезонного алергічного риніту у дітей з урахуванням рівнів імунологічних маркерів ІЛ-33 й ST2 та підвищення ефективності протокольного лікування на підставі вивчення мРНК генів циркадіанного молекулярного годинника. Для досягнення поставленої мети було передбачено вирішення наступних завдань: 1. Вивчити спектр найбільш поширених пилкових алергенів, які призводять до розвитку сезонного алергічного риніту у дітей Полтавського регіону. 2. Дослідити вікові закономірності коморбідності сезонного алергічного риніту в обстежених дітей Полтавської області. 3. Оцінити клініко-імунологічні показники та визначити діагностичну значимість ІЛ-33 та ST2 у пацієнтів із сезонним алергічним ринітом. 4. Дослідити кореляційні взаємозалежності між показниками цитокінового профілю та клініко-імунологічними детермінантами алергічного риніту. 5. Визначити незалежні предиктори для прогнозування перебігу сезонного алергічного риніту у дітей шкільного віку з урахуванням виявлених клініко-імунологічних аспектів в обстежених пацієнтів. 6. Визначити рівні експресії мРНК генів bmal1 та per1 циркадіанного молекулярного годинника у хворих із сезонним алергічним ринітом та провести порівняльну оцінку з показниками здорових дітей. 7. Провести порівняльну оцінку динаміки експресії мРНК генів bmal1 та per1 циркадіанного молекулярного годинника у дітей із сезонним алергічним ринітом після проведеної протокольної терапії в залежності від часу доби з наступною розробкою рекомендацій для підвищення ефективності лікування. Для досягнення зазначеної мети, проводилося вирішення ряду поставлених завдань на п’яти послідовних етапах дослідження. На першому етапі був проведений ретроспективний аналіз для оцінки кількісних та якісних характеристик пилкової сенсибілізації, виділення основних причиннозначущих алергенів з наступною розробкою педіатричної діагностичної панелі з урахуванням регіональних особливостей Полтавської області. Для проведення другого етапу дослідження та вирішення поставлених задач, а саме вивчення, клініко-параклінічних особливостей перебігу САР у дітей та оцінки якості життя, було відібрано 42 дитини від 6 до 17 років з числа стаціонарних та амбулаторних пацієнтів, які зверталися за лікувально-консультативною допомогою до поліклінічного відділення Центру спеціалізованої педіатричної допомоги «Полтавська обласна клінічна лікарня імені Скліфосовського » протягом 2021-2022 рр. Групу порівняння склали 26 здорових дітей аналогічного віку з необтяженим індивідуальним та сімейним алергологічним анамнезом. На третьому етапі здійснено імунологічне дослідження рівнів інтерлейкіну-33 та SТ2 з подальшим визначенням моделі кореляційних взаємозалежностей між даними показниками та клінікоімунологічними детермінантами сезонного алергічного риніту. Наступним кроком була порівняльна оцінка клінічних та імунологічних характеристик пацієнтів в залежності від фенотипу захворювання – 13-ти коморбідних хворих із супутньою бронхіальною астмою та 29-ти дітей з ізольованим алергічним ринітом. На четвертому етапі, було проведено молекулярно-генетичне дослідження з визначенням рівнів експресії мРНК генів bmal1 та per1 циркадіанного годинника у 20 пацієнтів із середньо-тяжким перебігом АР та 7-ми здорових дітей. На заключному (п’ятому) етапі дослідження, дані хворі були розділені на дві підгрупи, в залежності від часу прийому препаратів (Іша застосовувала протокольну терапію у вечірній час, ІІ-га – зранку) з наступним проведенням оцінки ефективності лікування з урахуванням рівнів повторного (тобто після проведеної терапії) дослідження експресії даних генів. Частота виявлених та госпіталізованих до дитячої лікарні пацієнтів із САР стрімко зросла за період з 2010 по 2020 р. Так, у 2015 році в 1,5 рази більше було зареєстрованих дітей з сезонним алергічним ринітом ніж у 2010 році. При порівнянні наступного п’ятирічного періоду, у 2019 році було зафіксовано в 3,6 рази більше хворих, порівняно з 2015 роком. За результатами оцінки кількісних та якісних характеристик пилкової сенсибілізації у пацієнтів за період з 2010 по 2020 рр. найбільш частою виявилася сенсибілізація до пилку бур’янів (86,6%), серед яких лідируюче місце зайняла амброзія (65,6%), а також полин і циклахена, які реєструвалися в кожного другого (49,6%) та кожного третього (34,2%) пацієнта відповідно. Другу сходинку в структурі сенсибілізації пацієнтів із алергічним ринітом зайняли злакові (63,4%), з найвищими показниками чутливості більше, ніж в третини обстежених до кукурудзи (37,2%), костриці (34,0%), пажитниці (33,9%) та тимофіївки (32,5%). Найменшою була частота сенсибілізації до пилку дерев (40%) з найвищим потенціалом алергізації до вільхи та берези – в кожного п’ятого пацієнта (22,9% й 22,6% відповідно) та у кожного десятого до ліщини (10,4%). Таким чином, Виділення найбільш поширених пилкових алергенів дозволило розробити та впровадити діагностичну регіональну панель для педіатричної популяції пацієнтів Полтавської області. Дослідження вікових особливостей трансформації алергії, на підставі вивчення коморбідності захворювання дозволило прослідкувати закономірності еволюції атопії в залежності від віку дитини. Так, серед дітей дошкільного віку (15,79%) найчастіше реєструвалися поєднання алергічного риніту з рецидивуючим обструктивним бронхітом (27,66%) та з атопічним дерматитом (16,31%), тоді як у пацієнтів молодшого (37,63%) та середнього шкільного (46,58%) віку більшою була частка хворих із супутнім алергічним кон’юнктивітом (30,06%) та бронхіальною астмою (25,0%) відповідно. На другомі етапі дослідження було проведено детальне обстеження 42 дітей із САР. Середній бал оцінки якості життя серед дітей із сезонним алергічним ринітом віком 6-12 років й 12-17 років становив майже 74 та 78 із 138 і 150 максимально можливих балів, що свідчить про зниження якості життя більш, ніж на 50%. Виявлено прямі, різної сили (помірні та сильні) кореляційні зв’язки між носовими симптомами та практичними проблемами, іншими симптомами, обмеженням діяльності та емоційним станом, що значимо погіршувало якість життя пацієнтів в різних аспектах їх життєдіяльності. Дослідження імунних показників у пацієнтів із сезонним алергічним ринітом виявило статистично значиме підвищення рівнів ІЛ-33 (21,42±0,89 пг/мл) та ST2 (38,56±2,280 нг/мл) в порівнянні з аналогічними показниками в групі здорових дітей (10,16±0,43 пг/мл та 19,69±0,67 нг/мл відповідно, р<0,001), що підтвердило їх роль в патогенезі алергічного запалення та дозволило розширити уявлення про імунопатогенетичні механізми реалізації алергічного риніту. При порівнянні кореляційних асоціацій було встановлено пряму сильну залежність між рівнем ІЛ-33 і його рецептором ST2 (r=0,83; p<0,001) та тяжкістю назальних клінічних симптомів (r=0,80; p<0,01) з високим ступенем достовірності даних та статистично значимий середньої сили зв'язок між ІЛ-33 та ST2 з топічною назальною (r=0,52; p<0,001 й r=0,38; p<0,05) та системною еозинофілією (r=0,34; p<0,05 й r=0,31; p<0,05), що підкреслює їх діагностичну значимість в якості критеріїв алергічного запалення. Також встановлена пряма середньої сили залежність між рівнями ІЛ-33 та IgE (r=0,41; p<0,01), що підтверджує природу IgE-обумовлених алергічних реакцій та визначає місце даного ІЛ в алгоритмі діагностики пацієнтів із сезонним алергічним ринітом. Таким чином, створення кореляційної моделі взаємозалежностей між рівнями ІЛ-33 та ST2 з різними клініко-імунологічними детермінантами дозволило підтвердити алергічну природу назальної реактивності у хворих та підкреслити значимість даних цитокінів в патогенезі пацієнтів із сезонним алергічним ринітом. При наявності у пацієнтів коморбідного фону, зокрема супутньої БА, реєструвалися більш виражені прояви захворювання й відмічалася тенденція до статистично значимого превалювання тяжкого перебігу хвороби. Дослідження середніх концентрації інтерлейкіну-33 (28,68±1,08) та ST2 (52,64±4,06) в даній підгрупі хворих наглядно демонструє статистично значиме (p<0,001) превалювання даного цитокіну – в 1,5 та майже в 3 рази для ІЛ-33 й в 1,5 та 2,5 рази відповідно для ST2, у порівнянні з аналогічними даними пацієнтів з ізольованим алергічним ринітом та здоровими дітьми. У фенотипово коморбідних хворих, які характеризувалися тенденцією до статистично значимого превалювання більш тяжкого перебігу захворювання у порівнянні з хворими з ізольованим сезонним алергічним ринітом були визначено порогові значення IЛ-33 – 23,75 пг/мл та ST2 – 36,81 нг/мл з високим рівнем чутливості та специфічності, що має прогностичну значимість для розвитку бронхіальної астми у дітей із сезонним алергічним ринітом. В ході дослідження були виявлені достовірні показники різниці між рівнями вранішньої та вечірньої експресії генів позитивної та негативної ланки регуляції периферичного циркадіанного молекулярного годинника у здорових дітей. Встановлено статистично значимо вищі рівні вечірніх показників експресії мРНК гену bmal1 у бік їх збільшення, тоді як превалювання показників експресії мРНК гену per1 спостерігалися достовірно вище у вранішній час, що узгоджується даними вітчизняних та зарубіжних робіт, які також демонструють переважання значень експресії мРНК гену per1 у ранкові години, а bmal1 у вечірній час. Отримані результати дослідження експресії генів у пацієнтів із сезонним алергічним ринітом свідчать про дисрегуляцію периферичного молекулярного циркадіанного годинника, що відображається у вигляді порушення експресії даних генів як у ранковий так і у вечірній час. Також серед хворих у вечірні години достовірно переважали показники рівня експресії per1 над значеннями bmal1, тоді як у здорових дітей – навпаки, показники гену bmal1 у вечірній час були статистично значимо вищими за ранковий рівень, а експресія мРНК гену per1 вранці була достовірно вищою порівняно з рівнем вечірньої експресії. На заключному етапі дослідження було проведено вивчення ефективності протокольної терапії, яке різнилося за часом доби застосування препаратів (ранковий або вечірній прийом ліків) у дітей хворих на сезонний алергічний риніт з урахуванням вираженості експресії генів молекулярного циркадіанного годинника. У групі пацієнтів, які приймали лікування зранку, в динаміці спостереження (до та після проведеної терапії) не було зафіксовано істотних відмінностей активності як експресії мРНК гену bmal1 так і гену per1. У хворих, які приймали препарати у вечірні години були виявлені статистично значимо вищі рівні експресії мРНК гену per1 у ранкові години порівняно із показниками до початку терапії. Також відмічено статистично значиме зниження рівнів експресії мРНК гену bmal1 у вранішні години та достовірне зниження експресії мРНК гену per1 в клітинах букального епітелію у вечірні години – у порівнянні із значеннями до початку лікування. Таким чином, застосування протокольного лікування у вечірній час продемонструвало порівняно краще відновлення експресії як позитивної так і негативної регуляторної ланки молекулярного циркадіанного годинника у порівнянні з ранковим прийомом ліків. Практичне значення отриманих результатів На підставі проведеного дослідження розроблено та впроваджено в медичну практику лікувально-консультативних закладів Полтавської області регіональну діагностичну панель пилкових алергенів для шкірного приктестування, що сприятиме своєчасному скринінгу сезонного алергічного риніту у дітей. Визначення порогових рівнів ІЛ-33 та ST2 в обстежених дітей дозволить використовувати дані значення в практичній діяльності в якості критеріїв прогнозування перебігу сезонного алергічного риніту та ризику розвитку бронхіальної астми. За результатами дослідження одним із провідних практичних значень є підвищення ефективності протокольного лікування хворих із сезонним алергічним ринітом шляхом модифікації часу прийому препаратів і застосування базисної терапії у вечірні години на підставі статистично-значимо кращого відновлення рівнів експресії мРНК генів циркадіанного молекулярного годинника як позитивної, так і негативної регуляторної ланки. Висновки 1. За результатами проведеного ретроспективного аналізу медичних карт пацієнтів із САР за період з 2010 по 2020 рр. проведено оцінку кількісних та якісних характеристик пилкової сенсибілізації та визначені основні причинозначущі пилкові алергени у дітей Полтавського регіону. Найбільш частою виявилася сенсибілізація до пилку бур’янів (86,6%), серед яких лідируюче місце зайняла амброзія (65,6%), а також полин і циклахена, які реєструвалися в кожного другого (49,6%) та кожного третього (34,2%) пацієнта відповідно. Другу сходинку в структурі сенсибілізації пацієнтів із алергічним ринітом зайняли злакові (63,4%), з найвищими показниками чутливості більше, ніж в третини обстежених до кукурудзи (37,2%), костриці (34,0%), пажитниці (33,9%) та тимофіївки (32,5%). Найменшою була частота сенсибілізації до пилку дерев (40%) з найвищим потенціалом алергізації до вільхи та берези – в кожного п’ятого пацієнта (22,9% й 22,6% відповідно) та у кожного десятого до ліщини (10,4%). Виділення найбільш поширених пилкових алергенів дозволило розробити та впровадити діагностичну регіональну панель для педіатричної популяції пацієнтів Полтавської області. 2. Дослідження вікових особливостей трансформації алергії на підставі вивчення коморбідності у пацієнтів із САР Полтавської області дозволило прослідкувати закономірності еволюції атопії в залежності від віку дитини. Так, серед дітей дошкільного віку (15,79%) найчастіше реєструвалися поєднання алергічного риніту з рецидивуючим обструктивним бронхітом (27,66%) та з атопічним дерматитом (16,31%), тоді як у пацієнтів молодшого (37,63%) та середнього шкільного (46,58%) віку більшою була частка пацієнтів із супутнім алергічним кон’юнктивітом (30,06%) та бронхіальною астмою (25,0%) відповідно. За катамнестичними даними переважав середній ступінь тяжкості САР серед усіх пацієнтів незалежно від віку, тоді як тяжкий ступінь реєструвався майже в кожної п’ятої дитини молодшого (17,26%) та середнього (18,51%) шкільного віку й був статично значимішим у порівнянні з групою пацієнтів дошкільного віку (р<0,05 для обох груп). 3. Дослідження імунологічних показників у пацієнтів із САР виявило статистично значиме підвищення рівнів ІЛ-33 (21,42±0,89 пг/мл) та ST2 (38,56±2,280 нг/мл) в порівнянні з аналогічними показниками в групі здорових дітей (10,16±0,43 пг/мл та 19,69±0,67 нг/мл відповідно, р<0,001), що підтвердило їх роль в патогенезі алергічного запалення та дозволило розширити уявлення про імунопатогенетичні механізми реалізації алергічного риніту. 4. При порівнянні кореляційних асоціацій було встановлено пряму сильну залежність між рівнем ІЛ-33 і його рецептором ST2 (r=0,83; p<0,001) та тяжкістю назальних клінічних симптомів (r=0,80; p<0,01) з високим ступенем достовірності даних та статистично значимий середньої сили зв'язок між ІЛ-33 та ST2 з топічною назальною (r=0,52; p<0,001 й r=0,38; p<0,05) та системною еозинофілією (r=0,34; p<0,05 й r=0,31; p<0,05), що підкреслює їх діагностичну значимість в якості критеріїв алергічного запалення. Також встановлена пряма середньої сили залежність між рівнями ІЛ-33 та IgE (r=0,41; p<0,01), що підтверджує природу IgE-обумовлених алергічних реакцій та визначає місце ІЛ-33 в алгоритмі діагностики пацієнтів із сезонним алергічним ринітом. Створення кореляційної моделі взаємозалежностей між рівнями ІЛ33 та ST2 з різними клініко-імунологічними детермінантами дозволило підтвердити алергічну природу назальної реактивності у хворих із симптомами риніту та підкреслити значимість даних цитокінів в патогенезі пацієнтів із сезонним алергічним ринітом. 5. Під час проведеного нами регресійного аналізу були виявлені такі незалежні предиктори тяжкості сезонного алергічного риніту як «обмеження діяльності» та вираженість «носових симптомів» за опитувальником якості життя, значення ІЛ-33, ST2 та IgА. У зв’язку з тим, що фенотипово коморбідні хворі (пацієнти із САР та бронхіальною астмою) характеризувалися тенденцією до статистично значимого превалювання більш тяжкого перебігу захворювання з відповідно вищими значеннями ІЛ-33 та його рецептора ST2 у порівнянні з хворими з ізольованим САР було визначено порогові значення IЛ33 (23,75 пг/мл) та ST2 (36,81 нг/мл) з високим рівнем чутливості (92,3% для обох показників) та специфічності (96,6% та 72,4% відповідно), що має прогностичну значимість для розвитку бронхіальної реактивності та ранньої верифікації БА у дітей із сезонним алергічним ринітом. 6. Отримані в ході молекулярно-генетичного обстеження результати дослідження експресії мРНК генів bmal1 та per1 свідчать про дисрегуляцію периферичного молекулярного циркадіанного годинника у букальному епітелії пацієнтів із сезонним алергічним ринітом, що відображається у вигляді порушення експресії даних генів як у ранковий (вранішній рівень експресії мРНК гену bmal1 був майже у два рази вищим порівняно з вечірнім, хоча й не мав статистичної значимості, p>0,05), так і у вечірній час (медіана експресії мРНК гену per1 була статистично значимо вищою у вечірній час (1,19 (0,59- 1,79)2-ΔСt проти її ранкових значень 0,58 (0,26-0,82)2-ΔСt , p<0,05). Також серед хворих із САР у вечірні години достовірно переважали показники рівня експресії per1 над значеннями експресії bmal1 (1,19 (0,59-1,79)2-ΔСt проти 0,60 (0,12-1,51)2-ΔСt , p≤0,05), тоді як у здорових дітей – навпаки, медіана показника експресії мРНК гену bmal1 у вечірній час була статистично значимо вищою за її ранковий рівень (0,62 (0,47-0,76)2-ΔСt проти 0,25 (0,15-0,37)2-ΔСt, p<0,05), а медіана експресії гену per1 вранці була достовірно вищою порівняно з рівнем вечірньої експресії (0,73 (0,64-0,91)2-ΔСt проти 0,35 (0,30-0,44)2-ΔСt, p<0,01). 7. У групі пацієнтів із САР, які приймали протокольне лікування зранку, в динаміці спостереження (до та після проведеної терапії) не було зафіксовано істотних відмінностей активності як експресії гену bmal1 (0,34 (0,20-0,59)2-ΔСt проти 0,75 (0,22-1,60)2-ΔСt ; p>0,05), так і гену per1 (0,66 (0,56- 1,30)2-ΔСt проти 0,81 (0,44-0,93)2-ΔСt ; p>0,05). У хворих із САР, які приймали препарати у вечірні години були виявлені статистично значимо вищі рівні медіани експресії гену per1 у ранкові години порівняно із показниками до початку терапії (0,97 (0,29-1,37)2-ΔСt проти 0,43 (0,19-0,60)2-ΔСt, p<0,05). Також відмічено статистично значиме зниження рівнів медіани експресії мРНК гену bmal1 у вранішні години (0,29 (0,14-0,65)2-ΔСt проти 1,28 (0,60-1,60)2-ΔСt, p<0,05) та достовірне зниження медіани експресії мРНК гену per1 в клітинах букального епітелію у вечірні години – 0,84 (0,44-1,30)2-ΔСt проти 0,39 (0,29- 0,85)2-ΔСt , (p<0,05) у порівнянні із значеннями до початку лікування. Таким чином, застосування протокольного лікування у вечірній час продемонструвало порівняно краще відновлення експресії позитивної та негативної регуляторної ланки молекулярного циркадіанного годинника у порівнянні з ранковим прийомом ліків.