Перинатальна асфіксія та її наслідки: виклики сьогодення в Україні

Abstract

Незважаючи на останні досягнення перинатальної медицини, близько 4 мільйонів немовлят у світ щороку народжуються в стані асфіксії, що обумовлює розвиток неонатальної гіпоксично- ішемічної енцефалопатії. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), перинатальна асфіксія є 3-ю за поширеністю причиною смерті новонароджених (23 %) і складає 8 % усіх смертей у дітей віком до 5 років. Сучасними дослідженнями визначено ряд факторів ризику асфіксії при народженні, що можуть відрізнятися залежно від рівня розвитку системи охорони здоров’я. Не дивлячись на труднощі передбачення і діагностики неонатальної асфіксії в умовах обмежених ресурсів, потенційні можливості для зниження неонатальної смертності існують. Успішні реанімаційні заходи, що включають ранню та ефективну вентиляцію з позитивним тиском, та/або інтубацію трахеї, підтримку нормальної температури тіла є стратегіями потенційного зниження смертності. Метою дослідження було встановити кількість гіпоксичних/асфіксичних станів плода/дитини у 2023 році за даними ЕСОЗ (електронної системи охорони здоров’я), а також виявити проблемні питання клінічного та організаційного характеру, що постають перед акушерсько- неонатологічною службами України. Для досягнення мети були визначені такі завдання: проаналізувати частоту гіпоксичних станів плода під час вагітності, кількість немовлят в ЕМЗ (електронних медичних записах), у яких закодовано діагноз важкої асфіксії, важка гіпоксично- ішемічна енцефалопатія та діагнози, що мають відношення до ураження головного мозку, а також проаналізувати кількість летальних випадків серед немовлят з важкою асфіксією. Матеріали та методи. Інформаційною базою дослідження стали усі ЕМЗ, які були створені лікарями за пакетами: «Медична допомога при пологах»; «Медична допомога новонародженим у складних неонатальних випадках» з підставами «народжений в стаціонарі» та «переведений з іншого закладу» (далі неонатальний пакет); «Стаціонарна допомога дорослим та дітям без проведення хірургічних операцій» з підставою «народжений в стаціонарі» (далі терапевтичний пакет) та «Секційне дослідження». У разі наявності двох або більше ЕМЗ, створених на одну дитину, інформація з цих ЕМЗ об’єднувалась в один пролікований випадок. Результати дослідження показали, що в цілому у 9938 (5,7 %) жінок було закодовано діагноз «Пологи та розродження, ускладнені стресом [дистресом] плода», при чому у 72 жінок констатовано кодування двох діагнозів однієї рубрики. Даний діагноз зазначено й у ЕМЗ жінок, які народили передчасно. Основною причиною дистресу плода було порушення частоти серцевих скорочень плода – 77,9 % випадків, наявність меконію та інший дистрес плода – у 21,7 % випадків. Наступним кроком нашого дослідження стало встановлення кількості дітей, в ЕМЗ яких було зазначено діагноз асфіксія або стан з ним пов’язаний. Усього діагнозів з кодом Р21.0 (важка асфіксія) в основному або в додаткових діагнозах ЕМЗ було встановлено 587, що становить 1,04 %. Слід зазначити, що у 178 доношених дітей згідно з ЕМЗ була асфіксія без ГІЕ будь-якої стадії, що викликає певні сумніви. Асфіксія важка або ГІЕ важка – всі ЕМЗ, в яких є код Р21.0 або код P91.63 (Гіпоксично- ішемічна енцефалопатія [ГІЕ] у новонародженого ІІІ стадії) в основному або додаткових діагнозах мала місце у 765 випадках (1,35 %), що більш реально відображає частоту тяжкого ураження ЦНС у новонароджених внаслідок асфіксії та гіпоксії. У цілому, частота тяжкої асфіксії при народженні або ГІЕ ІІІ ст. серед доношених новонароджених в Україні становить 0,34 %, при цьому найбільша кількість випадків у Донецькій–1,9 %, Харківській–0,99 %, Херсонській–0,78 % областях, регіонах найбільш наближених до активних бойових дій та тимчасово окупованих територіях. При вивченні кількості доношених немовлят, які переводяться в інші заклади, з’ясувалося, що діагноз «важка асфіксія» або «ГІЕ ІІІ ст.» був встановлений у 100 пацієнтів (17,8 %), тоді як при народженні – у 563 пацієнтів. За інформацією з секційного пакету здійснено 58 розтинів немовлят з діагнозом важка асфіксія, з них 36 (62,06 %) летальні випадки упродовж 1 доби, при чому у 7 випадках є розбіжності за основним діагнозом, а у 16 випадках не знайдено ЕМЗ (співставлення: заклад, де помер, вік, стать, дата смерті). Висновки. Близько 10000 жінок мали діагностований і, відповідно, закодований стрес [дистрес] плода, 8024 немовлят народилися з оцінкою за шкалою Апгар менше за 7 балів, у 600 із них розвинулась важка асфіксія. Щорічно в Україні біля 100 доношених немовлят з важкою асфіксією помирають упродовж раннього неонатального періоду. Виходячи з отриманих результатів, необхідне подальше удосконалення системи навчальних тренінгів для акушерсько- неонатологічної служби, які повинні проводитися на постійній основі, розроблення рекомендацій щодо правильного кодування неонатальних станів, запровадження індикаторів, що стосується безпосередньо асфіксії, на національному рівні, а також їх постійний моніторинг та публічне висвітлювання. Слід акцентувати увагу на підвищенні відповідальності кожного лікаря за правильний облік наданих медичних послуг новонародженому. Despite recent advances in perinatal medicine, neonatal hypoxic- ischemic encephalopathy, approximately 4 million babies worldwide are born asphyxiated each year. According to the World Health Organization (WHO), perinatal asphyxia is the third leading cause of neonatal death (23 %) and accounts for 8 % of all deaths in children under 5 years of age. Modern studies have identifi ed a number of risk factors for birth asphyxia, which may vary according to the level of development of the health care system. Despite the diffi culties in predicting and diagnosing neonatal asphyxia in settings with limited resources, there are potential opportunities to reduce neonatal mortality. Successful resuscitation, including early and eff ective positive pressure ventilation and/or tracheal intubation, and maintenance of normal body temperature are strategies that have the potential to reduce mortality. The aim of the study was to determine the number of hypoxic/asphyxial states of the fetus/child in 2023 according to the data of EHCS (Electronic Health Care System), as well as to identify problematic issues of clinical and organizational nature facing the obstetric and neonatal service of Ukraine. To achieve the goal, the following tasks were defi ned: to analyze the frequency of hypoxic states of the fetus during pregnancy, the number of infants with a diagnosis of severe asphyxia, severe hypoxic- ischemic encephalopathy and diagnoses related to brain damage coded in the EMR (electronic medical records), and also to analyze the number of deaths among infants with severe asphyxia. Materials and methods. The information base of the study became all the EMRs created by doctors according to the following иpackages «Medical assistance during childbirth»; «Medical care for newborns in complex neonatal cases» with the basis «born in a hospital» and «transferred from another institution» (hereinafter, the neonatal package); «Inpatient care for adults and children without surgical operations» with the basis «born in a hospital» (hereinafter, the therapeutic package) and «sectional examination». If two or more EMRs were created for a child, the information from these EMRs was combined into one treated case. The results of the study showed that a total of 9,938 (5.7 %) women were coded with a diagnosis of «labor and delivery complicated by fetal distress,» while 72 women were coded with two diagnoses of the same rubric. This diagnosis is also reported in the EMR for women who gave birth prematurely. The main cause of fetal distress was a violation of the fetal heart rate in 77.9 % of cases, the presence of meconium and other fetal distress in 21.7 % of cases. The next step in our research was to determine the number of children whose medical records indicated a diagnosis of asphyxia or a condition related to asphyxia. A total of 587 diagnoses with code P21.0 (severe asphyxia) were identifi ed in the primary or secondary diagnoses of the EMR, or 1.04 %. It should be noted that 178 term infants had asphyxia without HIE of any stage according to EMR, which raises some doubts. Severe asphyxia or severe HIE – all EMRs with code P21.0 or code P91.63 (hypoxic- ischemic encephalopathy [HIE] in a newborn of stage 3) in the principal or secondary diagnoses occurred in 765 cases (1.35 %), which more realistically refl ects the frequency of severe central nervous system damage in newborns due to asphyxia and hypoxia. In general, the incidence of severe birth asphyxia or HIE III stage among full-term newborns in Ukraine is 0.34 %, with the highest number of cases in Donetsk – 1.9 %, Kharkiv – 0.99 %, Kherson – 0.78 %, regions closest to active hostilities and temporarily occupied territories. Studying the number of full-term infants transferred to other institutions, it became clear that the diagnosis of «severe asphyxia» or «HIE III stage» was determined in 100 patients (17.8 %), while at birth in 563. According to the information from the autopsy package, 58 autopsies were performed on infants with the diagnosis of severe asphyxia, of which 36 (62.06 %) died within 1 day, while in 7 cases there are discrepancies in the main diagnosis, and in 16 cases no EMR was found (comparison: institution of death, age, sex, date of death). Conclusions. About 10,000 women had diagnosed and coded fetal distress, 8,024 babies were born with Apgar score less than 7 points, 600 of them developed severe asphyxia. Every year in Ukraine about 100 full-term babies with severe asphyxia die in the early neonatal period. On the basis of the obtained results, it is necessary to further improve the educational system of obstetric and neonatal care, which should be carried out on a continuous basis, to develop recommendations for correct coding of neonatal conditions, to introduce at the national level indicators directly related to asphyxia, as well as their constant monitoring and public reporting. Emphasis should be placed on increasing the responsibility of each physician for the correct billing of medical services provided to the newborn.